様式第１号（第５条関係） (町記入欄) 登録番号 第 号 登 録 日 年 月 日 年 月 日 福智町長 殿 （申請者） 住所 ㊞ 氏名 電話番号 － － 福智町空き家バンク物件登録申請書 福智町空き家バンクにおける物件の登録を受けたいので、福智町空き家バンク制度実 施要綱第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。 記 １．契約交渉を依頼する媒介事業者の選択（次のいずれに☑を入れてください） 選択型： 契約交渉に関して、福智町空き家バンク登録取引事業者のうち、下記 取引事業者に、空き家等に関する媒介を依頼します。 取引事業者名 任意型： 契約交渉に関して、福智町空き家バンク登録取引事業者の中から町が 任意に選択した取引事業者に、空き家等に関する媒介等を依頼します。 ２．物件概要 所有者名 物件所在地 電話番号 - 福智町 分 類 土地・建物 建物の構造 木造 建物の階数 平屋建 建 築 年 - 土地 軽量鉄骨造 ２階建 年 （築 建物 契約形態 鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 その他（ 売却 その他（ 賃貸 ） ） 年） 備 考 ３．誓約事項 (1) 福智町空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）の趣旨等を理解し、上記申 請内容に偽りはなく、要綱第４条の規定に該当することを誓約します。 (2) 取引等に関して苦情又は紛争等が発生した場合は、当事者間で解決に当たり、福智町に は責任を追及しないことを誓約します。 (3) 空き家バンク制度を通じて知り得た情報については、当該目的に従ってのみ利用し、決 して他の目的に利用しないことを誓約します。 (4) 空き家等に残存している家財又は不用品等は、適切に整理処分することを誓約します。 ４．同意事項 (1) 登録した空き家等に関する情報の一部（所在地、物件の概要及び写真等）について、福 智町のホームページ及び広報紙等で一般に公開されることに同意します。 (2) 利用希望者及び媒介事業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。 (3) 媒介事業者が実施する空き家等の物件調査及び媒介等に協力することに同意します。 【注意事項】 ※注1 取引成立時には、別途仲介手数料がかかります。 ※注2 福智町では、情報の提供や必要な連絡調整等は行いますが、空き家等に関する交渉及 び売買、賃貸借の契約等の媒介については、一切これに関与しません。 ※注3 福智町では、この申請により登録された情報を本事業の目的以外に利用しません。
© Copyright 2024 ExpyDoc
