利用者さんの基本情報シート 東広島地区 標準様式 平成 年 月 日 担当ケアマネジャー 居宅介護支援事業所 氏 名 住 所 生 活 環 境 フリガナ 生年月日 〒 様 性別 電話 家系図 明治 ・ 大正 ・ 昭和 男 ・ 女 年 月 日 年齢 歳 生活歴等 フリガナ ( 続柄 ） 住所・電話 緊 急 連 絡 先 ( ) フリガナ ( 続柄 ） 住所・電話 ( ) 基 礎 疾 患 ＃１ 医 療 保 険 保険者番号 公費負担番号 記号・番号 公費受給者番号 ＃２ ＃３ 保険証番号 介 護 保 険 要介護度 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護5 認定期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 認知症 自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱa ・ Ⅱb ・ Ⅲa ・ Ⅲb ・ Ⅳ ・ Ⅴ 寝たきり度 A D L 保険者番号 自立 ・ Ｊ１ ･ Ｊ2 ･ Ａ１ ･ A2 ･ B１ ･ B２ ･ C１ ･ C２ 移動 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 意思伝達 □ できる □ できない 食事 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 服薬管理 □ できる □ できない 排泄 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 麻痺 □ある （ ） □ なし 更衣 □ 自立 □ 一部介助 □ 全介助 褥創 □ある ( ) □ なし 特 記 事 項 東広島地区医師会 東広島介護支援専門員連絡協議会
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