ケアマネジャーとかかりつけ医の連絡シート
東広島地区 標準様式
平成
ケアマネジャー
年
月
日
かかりつけ医
居宅介護支援
医療機関
事業所
連絡先
診療科
連絡先
担当ケアマネジャーからのご連絡
□ 介護サービスの提供について、指示・返信をお願い致します。
□ 連絡のみのため、ケアマネジャーへの返信は不要です。
かかりつけ医からの連絡方法
□ 当 FAX で回答します
□ 直接会って話をします （日時：
□ 電話で話をします
（日時：
月
月
利用者名
日
日
様
時頃に来院してください）
時頃に電話をください）
男・女
歳
【 ＣＭ 照会事項 】
明治・大正・昭和
年
月
日生
【 Ｄｒ.回答欄 】
□ 訪問看護・訪問リハビリ・通所リハビリ等の
□ 要
□
不要
導入について
□ 軽度者（要支援 1、要支援２、要介護 1）への □ 要
□ 不要
・病名および状態像
福祉用具貸与について
※ 別表をご参照ください
・該当する状態像
□
□ 介護サービス利用時の留意事項について
(サービスの種類:
運動制限
□
□ ⅰ）
食事制限
□ ⅱ） □ ⅲ）
□ その他
）
【 特記事項 】
この照会についてはご本人の承諾を得ています。
居宅介護支援事業所 FAX 番号：
東広島地区医師会
東広島介護支援専門員連絡協議会

利用者さんの基本情報シート

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