［奨学生番号：810～（改氏名・口座）］ [様式１１] 平成２２年度以降採用者用 第二種奨学金 ( 海 外 ） 改氏名 ・ 奨学金振込口座変更届 独立行政法人 日本学生支援機構理事長 殿 ■奨学生本人記入項目 記 入 日 （西暦） 年 月 日 生年月日 年 月 日 （西暦） 下記のとおり変更しましたのでお届けします。 フリガナ 奨学生番号 8 1 氏 名 （自署） 0 国･地域 印 学校名 学部・研究科名 ※太枠線内及び必要事項は正確に、もれなく記入し、押印のうえ機構に提出してください。 ★ 改氏名届（①または②をあわせて記入してください。） フリガナ 新氏名 フリガナ 氏 名 旧氏名 氏 名 ① 届出金融機関での従前奨学金振込口座の改氏名手続日 （西暦） 年 月 日 届出済 ★ 奨学金振込口座変更届 ② い ず れ か 片 方 を 選 ん で ご 記 入 く だ さ い 変更開始希望年月 年 該当に○ フリガナ フリガナ 月 振込分から 旧振込口座 (該当に〇) 金融機関番号 1．あり 2．なし 該当に○ 銀 行 信用金庫 信用組合 労働金庫 店 番 号 預金 種目 口座番号 支 店 出 張 所 口座名義人（本人名義に限る） （右づめ記入） フリガナ 氏 １普通 (総合) (解約済) 名 氏名 ゆうちょ 銀行への 変更の方 記入欄 (通常貯金口座に限る） 口座名義人（本人名義に限る） 記号 番号（右づめで記入してください） フリガナ 氏 名 氏名 ●改氏名の場合 学校番号 印 印 （以下は本人が未成年者の場合のみ記入してください。） 区分 電話番号 （担当者名） － ○「改氏名届」欄に記入のうえ、①届出金融機関での改氏名手続日または②｢奨学金振込口座変更届」のいずれかを記入してくだ さい。 ○｢改氏名届」と同時に①または②の手続きをしない場合は振込みができませんので、ご注意ください。 ○氏名の名（名前）を変更する場合は、「名の変更許可審判書謄本」（または、変更前後の「名」について記載がある戸籍抄 本）等をあわせて提出してください。 ●奨学金振込口座変更の場合 ○｢奨学金振込口座変更届」の②を記入してください。 ○利用可能な金融機関は国内のゆうちょ銀行、都市銀行、地方銀行、第二地方銀行、信用金庫、信用組合（一部を除く）及び労働 金庫に限られています。 従って、信託銀行、農協、外資系銀行（シティバンク等）、海外金融機関、ネットバンク等(新生銀行、あおぞら銀行、セブン銀行 等）は取り扱いません。また、普通預金口座または通常貯金口座のみ使用可能で、貯蓄預金口座は使用できません。 ○届出時期によっては、変更届提出後も旧口座に振り込まれることがあります。旧口座を解約している場合は、翌月以降に振込み が遅れることがありますのでご了承ください。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金 の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。機関保証加入者については、機構が保有 する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲 内においてあなたの情報が提供されます。 (16.4)
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