整備施設の概要
１．地域密着型通所介護事業所
地域密着型通所介護
事業所
整備区分
(該当するものに○を付けてください。)
整備予定施設の延床面積
整備予定施設の構造等
創設　(　増築　・　改築　・　改修 )
㎡
造　階建
登録定員
既存施設の建設年度及び築年数
人
建設年度
築年数
地域密着型通所介護事業所の特徴は、
今回の整備に併せて実施する事業があれば、その内容を具体的に記載すること。
年度
年

整備施設の概要 1．看護小規模多機能型居宅介護事業所

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（別紙12－4） 平成 年 月 日 1 地域密着型通所介護 2 療養通所介護 人

様式第1号 平成 年 月 日 篠 山 市 長 様 所 在 地 法 人 名 代表者名 印

整備実績表

事業所名 事業所所在地 電話番号 登録定員 1 美杉小規模多機能型居宅