（別紙１２－４）
平成　年　月　日
サービス提供体制強化加算に関する届出書
（地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所）
1　事 業 所 名
2　異 動 区 分
1　新規　2　変更　3　終了
3　施 設 種 別
1 地域密着型通所介護
4　届 出 項 目
1　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ 2　サービス提供体制強化加算(Ⅰ)ロ
3　サービス提供体制強化加算(Ⅱ) 4　サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
5　介護福祉士
等の状況
6　勤続年数
の状況
2　療養通所介護
①
介護職員の総数
（常勤換算）
人
②
①のうち介護福祉士の総数
（常勤換算）
人
→ ①に占める②の割合が５０％以上
有・無
→ ①に占める②の割合が４０％以上
有・無
①
サービスを直接提供する者の総数
(常勤換算)
人
②
①のうち勤続年数3年以上の者の総数
(常勤換算）
人 → ②の割合が
①に占める
有・無
３０％以上
※　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。

（別紙12－9） 平成 年 月 日 人 人 人 人 → サービス提供体制強化加算

（暫定様式） 平成 年 月 日 1 （介護予防）通所介護 2 療養通所介護

（暫定様式） 平成 年 月 日 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 人 人

（別紙12－11） 平成 年 月 日 人 人 人 人 → 人 人 → 6 勤続年数 の

別紙12－14

（暫定様式） 平成 年 月 日 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 人 人

別 紙（PDF：9KB）

（平成28年7月現在） （PDF 42.5KB）

1．地域密着型通所介護事業所 整備施設の概要

別紙12.