様式 1-1 プロポーザル参加申込書 平成 年 月 日 平成２８年度おもてなしアドバイザー派遣業務のプロポーザルに参加することを申し込みます。 出席者は２名以内とします。また、虚偽の内容で参加申込を行った場合は、プロポーザル参加の資 格を喪失することを承諾します。 和歌山県知事 仁坂 吉伸 様 （提出者）事業者名 所在地 商号又は名称 氏名又は代表者氏名 （担当者）担当部署名 担当者名 電話番号 FAX E-mail 印 様式 1-2 事 業 経 歴 書 事業者名 所 在 地 電話番号 設立年月日 資 本 金 従業員数 名 称 支 代 表 者 住 所 店 電話番号 名 称 営 代 表 者 業 住 所 所 電話番号 備考 様式 1-３ 業 務 実 績 表 業 務 名 発 注 者 年度 概 要 ＊過去の接遇研修、覆面調査業務について契約を締結し、確実に履行したものを記入する。 様式 1-４ 誓 約 書 平成２８年度おもてなしアドバイザー派遣業務のプロポーザルへの参加に関し、下記事項に相違な いことを誓約します。 記 １ 和歌山県役務の提供等の契約に係る入札参加資格に関する要綱（平成２０年和歌山県告示第１２ ６１号）に基づき、競争入札参加資格者名簿の営業種目の大分類が「１０研修・広告・手配」、小 分 類が「５研修企画実施」に登載されている者であること。 ２ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「自治法令」という。）第１６７条の４第１ 項の規定に該当しない者 ３ 地方自治法第１６７条の４の第２項の規定により競争入札への参加を排除されていない者 ４ 役員に、次のいずれかに該当する者がないこと。 ア 破産者で復権を得ない者 イ 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年 を経過しない者 ５ 次のいずれにも該当しない者 ア 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者 イ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づき再生手続開始の申立て（同法附則第２条の 規定により、なお従前の例によることとされる再生事件に係るものを含む。）がなされている者 ウ 破産法（平成 16 年法律第 75 号）に基づき破産手続開始の申立てがなされた者及びその開始 決定がされている者（同法附則第３条第１項に規定によりなお従前の例によることとされる破産 事件に係るものを含む。） ６ 宗教活動や政治活動を主たる目的とする法人及び団体でないこと。 ７ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２項に掲げ る暴力団及びこれらの利益となる行動を行っている者でないこと。 ８ 県から、製造の請負、物件の買入れその他の契約に係る資格停止措置を受けていないこと。 ９ 国税、県税、消費税又は地方消費税の滞納がないこと。 平成 年 月 日 和歌山県知事 様 所在地 名 称 代表者 印
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