清泉女学院短期大学
2017年度（平成29年度）
受験番号
※
※欄は記入しないでください。
同窓生子女特典申請書
受験生が同窓生（本学卒業生）
の子女につき、
特典を申請します。
ふりがな
受験生氏名
出　願　先
（いずれかに○印）　□　幼児教育科　□　国際コミュニケーション科
ふりがな
同窓生氏名
（本学卒業生）
生年月日　昭和・平成　年　月　日生
（旧姓）
（〒　－　）
同窓生住所
1. 清泉女学院短期大学
卒業学校
（いずれかに○印） □　幼児教育科　□　英語科
□　国際文化科　□　国際コミュニケーション科
（卒業学校に○印）
2. 清泉女学院大学
3. 清泉保育女子専門学校
卒　業　年
昭和・平成　年　月