様式第 12 号(第 15 条関係) ※整理番号 狩 鳥取県知事 平 井 （表） 猟 伸 免 許 治 申 請 書 収入証紙はり付け欄 (消印をしないこと。) 様 平成 年 月 日 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 住 昭和 ・ 郵便番号 平成 年 月 日 生 所 電話番号 鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第 39 条第１項の規定 による狩猟免許を受けたいので、下記により申請します。 記 (１) 受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並び に第１種銃猟免許又は第２種銃猟免許の猟具の所持許可（□にレ印を付 し、番号に○印を付す。） □網猟免許 □第１種 銃猟免 許 □わな猟免許 １ ライフル銃 ２ 散 弾 銃 猟銃・空気 銃所持許可 証番号 号 ３ 空 気 銃 （圧縮ガスを使用する 平成 ものを含む。） □第２種 ４ 空 気 銃 交付年月日 銃猟免 （圧縮ガスを使用する 許 ものを含む。） (２) 受験を希望する会場名と年月日 平成 会場名 鳥取 ・ 倉吉 ・ 米子 年月日 ※ 免 許 の ※狩猟免状の番号 ※ 試 験 の 結 果 種類 網猟免許 号 わな猟免 許 号 第１種銃 猟免許 号 第２種銃 猟免許 号 年 月 日 年 月 日 ※ 適 性 検 査 視力 聴力 運動 能力 ※ 知 識 ※ 技 能 （裏） (３) 他の狩猟免許の種類、当該狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに当該狩猟免許に係る狩猟 免状の番号及び交付年月日（他の狩猟免許を受けている場合に限る。）並びに同一登録年度におけ る他の狩猟免許に係る免許申請書又は免許更新申請書の提出の有無 他の免 網猟 平成 他の免許の申 狩 猟 許の種 類 わな猟 都道府県 第1種銃猟 知事名 第2種銃猟 免 状 交 番 号 年月日 知事 他の免 網猟 許の種 わな猟 類 第1種銃猟 知事名 付 第2種銃猟 年 月 号 平成 免 状 交 番 号 年月日 知事 日 請の有無 有 ・ 無 狩 猟 都道府県 請又は更新申 他の免許の申 付 請又は更新申 年 月 号 日 請の有無 有 ・ 無 (４) 鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法に基づく命令の規定に違反し て罰金以上の刑に処せられたことの有無（ない場合には「ない」と、ある場合には「ある」と記 載し、 かつ、ある場合には、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることのなくなった年月日 及び処分の内容を記載すること。） 罰金以上の刑に処せられたことの有無 年 月 日 有 処 分 の ・ 内 無 容 (５) 鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第 52 条第１項の規定により狩猟免許を 取り消されたことの有無（ない場合には「ない」と、ある場合には「ある」と記載し、かつ、あ る場合には、その年月日、狩猟免許の種類及び免許を取り消した都道府県知事名を記載すること。） 免許を取り消されたことの有無 年 月 日 免許の種類 有 ・ 無 免許を取り消した都道府県知事名 知事 注 ※印欄は、記載しないこと。 添付書類 １ 申請者が鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第 40 条第２号から第４号まで に該当するかどうかについての医師の診断書（当該申請者が銃砲刀剣類所持等取締法第４条第 １項の許可（同条第１号に係るものに限る。）を現に受けていない場合に限る。） ２ 申請者が銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項第１号の規定による許可を現に受けている場 合にあっては、当該許可に係る許可証の写し ３ 申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦 3.0 センチメートル、横 2.4 センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの１枚
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