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製造技術イノベーション協議会入会申込書
産総研コンソーシアム
お申込日
製造技術イノベーション協議会　会長　宛
平成
年
月
このたび、貴協議会趣旨に賛同し、加入したく以下のとおり申し込みます。
1.お申込情報
*いずれかにチェックをお願いします
会員区分
法人会員
個人会員
フリガナ
機関名*1
〒
所在地
ＨＰ
アドレス
無・有
http://
*1
代
表
者
名
（
窓
口
担
当
者
）
所属
役職
フリガナ
氏名
FAX番号
電話番号
e-mail*2
*太枠は必須
2.年会費請求書送付先（送付先が上記所在地と同一の場合は不要です）
送付先
住所
担当者
所属
連絡先電話番号
e-mail
*1）製造技術イノベーション協議会ＨＰ内の会員企業一覧ページに機関名及びリンク掲載の承認をお願いします。
下記項目のチェックをお願いします。
承認
承認しない
*2）上記窓口担当者様（e-mail）へ、毎月発行の機関誌情報・各講演会等のイベントご案内･公募等の情報配信をいたします。
*3）ご記入いただいた情報については、事務局管理のもと、本協議会運営や主催の講演会等の案内以外に利用することはありません。
又、外部に公開されることはありません。（但し、法人会員で、協議会のHPに掲載を承諾された場合は、機関名・HPのみ公開します）
◆お問い合わせ◆
国立研究開発法人産業技術総合研究所　九州センター
産学官連携推進室内
製造技術イノベーション協議会事務局
TEL：0942-81-3590／FAX：0942-81-4089
E-mail：[email protected]
協議会ＨＰ：https://unit.aist.go.jp/kyushu/amic/index.html
日

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