地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
■ 全加算共通提出書類
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙 2）
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙 1-3）
■ 加算別添付書類一覧
加算の種類
夜間勤務条件基準による減算
添付書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊減算が解消される場合に、解消される月とその翌月の勤務形態一
覧表を提出してください。
職員の欠員による減算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊減算が解消される場合に、解消される月とその翌月の勤務形態一
覧表を提出してください。
日常生活継続支援加算

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届
出書（別紙 12-6）

日常生活継続支援加算算定表またはそれに代わるもの

サービス提供体制強化加算要件確認表①【介護福祉士等の割合の
要件】またはそれに代わるもの

介護福祉士の資格証の写し

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）

＊加算算定開始月のもの
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
看護体制加算

看護体制加算に係る届出書（別紙 9-3）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
【（Ⅰ）を算定する場合】

看護師の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
【（Ⅱ）を算定する場合】

看護職員の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。

看護師と 24 時間連絡ができる体制を確保していることが分かるもの
＊連絡網等
夜勤職員配置加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの

夜勤職員配置加算算定表またはそれに代わるもの
加算の種類
個別機能訓練加算
提出書類

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
＊機能訓練指導員の勤務体制がわかるように記載してください。

機能訓練指導員の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
若年性認知症入所者受入加算
添付書類不要
常勤専従医師配置加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
＊医師の勤務体制がわかるように記載してください。

医師の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
精神科医師定期的療養指導加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
＊精神科医師の勤務体制がわかるように記載してください。

医師の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
障害者生活支援体制加算

入居者数及び認知症の入居者数のわかるもの

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
＊障害者生活支援員の勤務体制がわかるように記載してください。

障害者生活支援員の資格証の写し

視覚障害者等であることがわかるもの
身体拘束廃止取組の有無
添付書類不要
栄養マネジメント加算

栄養マネジメントに関する届出書（別紙 11）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
＊管理栄養士の勤務体制がわかるように記載してください。

管理栄養士の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
療養食加算
添付書類不要
看取り介護加算

看取り介護体制に係る届出書（別紙 9-4）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの

看取りに関する指針

看護師の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
24時間連絡ができる体制を確保していることが分かるもの
＊連絡網等
加算の種類
提出書類
在宅・入所相互利用加算
添付書類不要
認知症専門ケア加算

入居者全員の日常生活自立度がわかるもの

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定開始月のもの
【（Ⅰ）を算定する場合】

認知症介護実践リーダー研修修了証の写し
＊研修修了後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
【（Ⅱ）を算定する場合】

認知症指導者研修修了証の写し
＊研修修了後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
サービス提供体制強化加算

介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画書

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届
出書（別紙 12-6）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式 1）
＊加算算定月の 1 か月前のもの。
【（Ⅰ）イ、ロを算定する場合】

サービス提供体制強化加算要件確認表①【介護福祉士等の割合の
要件】またはそれに代わるもの

介護福祉士の資格証の写し
＊資格取得後、氏名に変更があった場合は、裏書をしてください。
【（Ⅱ）を算定する場合】

サービス提供体制強化加算要件確認表②【常勤職員の割合の要
件】またはそれに代わるもの
【（Ⅲ）を算定する場合】

サービス提供体制強化加算要件確認表③【勤続 3 年以上の割合の
要件】又はそれに代わるもの
介護職員処遇改善加算
適宜通知をお送りします。

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