□事 務 上 級 Ａ 試 験 □土 木 区 分 □消 防 上 級 ※受験を希望する職種を 一つ選び、レ印を記入 してください。 □事 務 上 級 Ｂ 写真貼付 申込前３か月以内に 撮影した写真 写真の裏面に氏名を記載し この欄にはってください。 平成28年10月1日から勤務可能な方は、 ○を記入してください。 （縦45mm×横35mm） 受付印 ※ 受験番号 北広島市職員採用資格試験申込書 生年月日 本 籍 □ 昭和 年 月 日生 □ 平成 （平成29年4月1日現在） 都 道 （ふりがな） 氏 名 性 別 □ 男 □ 女 満 歳 府 県 （ふりがな） 現住所 〒□□□-□□□□ TEL（ ） - 携帯 - - 連絡先 〒□□□-□□□□（帰省地など現住所以外に連絡場所がある場合は記入してください。） TEL（ ） - 学 歴 （学歴を記入してください。） 学校名・学部・学科・専攻 （高校・高専・専門学校など） （大学など） （大学院など） 期間等 該当○印 年 月から 卒業 中退 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業 中退 年 月まで 卒業見込 年 月から 卒業 中退 年 月まで 卒業見込 職 務 経 験 期 間（短期のアルバイトなどを除く） 勤 務 先 名 所属部課及び仕事内容 現在（最終） 在 職 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで - 表面 - 資格・免許・検定名 取得（見込）年月日 発 行 先 北広島市を志望する理由 卒業研究、ゼミナール、在学中に学んだ学問について スポーツ・文化・芸術・課外活動・社会活動・留学・海外での経験や実績 項目 期間 経験 実績 項目 期間 経験 実績 自己評価 長所 短所 趣味 特技 ※書ききれない項目等がある場合は、別紙を添付してください。 視力・色覚（消防を受験する方のみ記入。矯正視力含む） 視力： 左（ ） 右（ ） 両眼（ ） 色覚： 赤色、青色及び黄色の識別が □ できる □ できない 配慮事項（身体に障がいのある方のみ記入してください） ※試験会場の準備に必要ですので、受験に際して障がいに対する配慮が必要な場合は、 記入してください。（記入内容について、事前に照会する場合があります。） □車いすの使用 □その他（ ） 私は、北広島市職員の採用資格試験を受験したいので申し込みます。 私は、受験資格の条件を満たしており、地方公務員法第16条各号のどれにも該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 （氏名） - 裏面 -
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