申込書

「東大の研究室をのぞいてみよう！」プログラム（平成28年8月5,22日分）申込書
・8/5(金）：本郷キャンパス
・8/22（月）：駒場Ⅰキャンパス
学校名
（〒　-　）
所在地（住所）
参加生徒数
（1校につき10名程度まで）
名　男：
参加生徒学年・男女数内訳
人
1年生
男：
人
2年生
女：
人
男：
人
女：
人
3年生
女：
人
どこでもよい
秋山　徹
希望する教員
8月5日なら
どこでもよい
西田　紀貴中村　勉
洲崎悦生
（※右欄に○をつけてください。複数
の研究室の見学を希望する場合は、
研究室ごとに参加申込書を作成して 8月22日なら真船　文隆
ください。ただし、1日につき、見学でどこでもよい
きるのは1研究室だけになります。）
多羽田　哲也
甲賀かをり二瓶　直登
浅井　禎吾
設楽　博己
石川　岳彦
水町　勇一郎
伊東　乾
澤井　哲
第一希望が定員超過になった場合の
第二希望：
第三希望：　（必ず記入してください）
引率教員連絡先
（※各実施日につき、原則として1名必須。可能であればこれまでに参加歴の無い先生でお願いし
ます。）
氏名（ふりがな）
電話番号
メールアドレス
1／2
本プログラムに参加を希望する理由（200字～300字程度） ※別紙添付による提出可
2／2

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