Einwilligung zur Veröffentlichung meines Geburtstages Ich

Einwilligung zur Veröffentlichung meines Geburtstages
Ich,
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geb. am
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wohnhaft in der Gemeinde Harth-Pöllnitz
Straße, Nr.
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Ortsteil
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erteile hiermit mein Einverständnis zur Veröffentlichung meines Geburtstages ab dem 70. und
jeden weiteren Geburtstag im „Amts- und Mitteilungsblatt Harth-Pöllnitz“ sowie in der
„Ostthüringer Zeitung“.
Meine Einwilligung kann ich jederzeit schriftlich bei der Gemeindeverwaltung Harth-Pöllnitz,
Am Porstendorfer Weg 1 in Niederpöllnitz widerrufen.
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Ort, Datum
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Unterschrift

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