Thüringer Landesbetrieb für Arbeitsschutz und technischen Verbraucherschutz (TLAtV) Thüringer Landesbetrieb für Arbeitsschutz und technischen Verbraucherschutz TLAtV - Regionalinspektion Erfurt Antrag Linderbacher Weg 30 99099 Erfurt auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zum Abbrennen eines Kleinfeuerwerks zentraler Formularpool Thüringen Antragsteller Name Vorname Geburtsdatum Telefon/Fax Straße, Hausnummer PLZ, Ort Durchführender (wenn vom Antragsteller abweichend) Name Vorname Geburtsdatum Telefon/Fax Straße, Hausnummer PLZ, Ort a) Ich beantrage hiermit die Freistellung vom Verwendungsverbot des § 23 Abs. 2 gem. § 24 Abs. 1 der 1. SprengV. b) Ferner beantrage ich die zum Erwerb des vorgesehenen Kleinfeuerwerks notwendige Ausnahme vom § 22 Abs. 1 gem. § 24 Abs. 1 der 1. SprengV. Anlass Als Nachweis für den angegebenen Anlass füge ich in Kopie bei: Straße, Hausnummer TLAtV-010-TH-FL - Antrag Ausnahmegenehmigung Kleinfeuerwerk © FormLAB Gesellschaft für Prozessautomatisierung mbH Veranstaltungs- bzw. Abbrennort PLZ, Ort Uhrzeit von – bis Veranstaltungstag Abbrennzeit c) Ich versichere, dass ich der Grundstückseigentümer des Abbrandortes bin bzw. das Einverständnis des Grundstückseigentümers vorliegt. Das Abbrennen findet nicht in der Nähe von Kirchen, Krankenhäusern, Kinder- und Altersheimen, Reet- und Fachwerkhäusern oder besonders (brand-)gefährdeten Objekten statt. d) Dem Antrag ist ein Nachweis über eine das Schadensrisiko FEUERWERK abdeckende Haftpflichtversicherung für den Durchführenden (Bestätigung des Versicherungsunternehmens) beigefügt. Hinweise: Ort, Datum Uhr Für die Ausnahmegenehmigung kann in Abhängigkeit vom Verwaltungsaufwand (z.B. Vorortbesichtigungen, Einholung von Stellungnahmen) eine Gebühr bis zu 300 € erhoben werden. Der Antrag ist spätestens 2 Wochen vor der Veranstaltung zu stellen, andernfalls ist eine rechtzeitige Bearbeitung nicht sichergestellt. Unterschrift des Antragstellers Blatt 1 von 1
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