Sehfähigkeitsbescheinigung nach DIN EN ISO 9712 Vision

Sehfähigkeitsbescheinigung nach DIN EN ISO 9712
Vision Examinations according to SNT- TC 1A
Name,Vorname:
Geburtsdatum:
Name, Given name:
Personal-/ Zertifikats-Nummer:
personal-/certificate- number:
1. Nahvisus (in 30 bis 40cm Abstand)
wenigstens auf einem Auge erreicht
1. Near-Vision Acuity ( in 30 to 40cm clearance)
minimal of one eye successful
sehhilfe notwendig
Ja
(
( )
)
Nein
( )
glasses necessary
Wert 1,0 erfüllt
ja ( )
mit Jäger Nr.1 Sehzeichen
account 1,0 successful
Abweichender Wert
( )
with Jaeger no 1 optotype
………………
different result
mit Landolt-Ringen
( )
with landolt-rings
mit…………………….
with
2. Farbsehvermögen (nach Ishihara oder gleichwertig)
Colour sense test ( Ishihara or similar test type)
Ausreichend
Ja (
)
Nein (
)
adequate
Graustufenerkennung
Distinguish gray levels
Ausreichend (20 von 25)
Ja ( ) Nein ( )
nach Graustufentafel
(
according to "Sheets of Gray"
anderer Wert
andere Art
(………von 25 )
other result
(
)
other type
3. Sehfähigkeit für die Ferne(Abstand >4,0m)
distance visual acuity ( clearence > 4,0m )
Wert > 0,63
ja (
)
Abweichender Wert ……………..
result >0,63
different result
mit Landolt- Ringen
( )
wenigstens auf einem Auge erreicht
with landolt-rings
andere Art
(
)
adequate (20 of 25)
(
minimal of one eye successful
)
Sehhilfe notwendig
another type
Ja ( )
glasses necessary
Ohne erneute Untersuchung 1 Jahr gültig. Without a new examination 1 year valid
Datum der Untersuchung
Name und Institution der Prüfenden Stelle
Unterschrift
Date of examination
Stamp and name of the institution
signature
Nein ( )
)

Download Report