Beitritt für jedermann

-Beitritt für jedermann
ohne Gesundheitsdeklaration und ohne Altersbeschränkung
Bitte in Blockschrift ausfüllen, Danke!
M
F
(Passivmitgliedschaft)
gültig ab:
Duett
1 2 3
Name / Vorname
Geburtsdatum
Name / Vorname
Geburtsdatum
n n
n nn
n n
n nn
Name / Vorname
Geburtsdatum
n n
n nn
Name / Vorname
Geburtsdatum
n n
n nn
Name / Vorname
Geburtsdatum
n n
n nn
Strasse:
PLZ / Ort:
Mitgliederbeiträge (CHF / Monat)
Duett 1
Duett 2
Duett 3
Kinder bis 18 Jahre
ab dem dritten Kind gratis!
11.00
16.00
21.00
Erwachsene ab 19 Jahren
17.50
22.50
27.50
Telefonnummer:
E-Mail:
1 Privat-Rechtsschutz
2 Verkehrs-Rechtsschutz
3 Privat- und Verkehrsrechtsschutz
Einzelperson
Grundversicherung bei:
n nn
Mehrere Personen
Prämie (CHF / Monat)
Zusatzversicherung bei:
Protekta
1 2 3
Protekta 1
Protekta 2
7.00
11.50
Mehrere Personen
13.5010.5022.50
Zahlungsverbindung:
Beitragszahlung:
(Mindestfakturierung CHF 45.00 / Monat)
Kontoinhaber:
LSV
Debit Direct
monatlich
zweimonatlich
dreimonatlich
halbjährlich
jährlich (2% Skonto)
Postcheck-Konto:
Bank / Ort:
IBAN:
Der/die Unterzeichnende anerkennt die asisa-Statuten.
(Unsere Leistungen richten wir ohne Rechtsanspruch aus)
Konto / Clearing Nr.
Duett wurde mir empfohlen von:
Name / Vorname
Protekta 3
Einzelperson
Ort / Datum:
Mitglied-Nr.
Unterschrift:
17.00
Nicht frankieren
Ne pas affranchir
Non affrancare
Geschäftsantwortsendung Invio commerciale risposta
Envoi commercial-réponse
asisa
Lägernstrasse 23
Postfach
8600 Dübendorf

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