【様式 1】 一般競争入札参加資格確認申請書及び誓約書 平成 年 月 日 （あて先） 大津市公営企業管理者 住所 商号又は名称 会社印 代表者職氏名 代表者印 TEL FAX 担当者名（作成者）氏名 平成２８年 ５月１６日付で公告のありました下記業務に係る一般競争入札の参加資格確認審 査について、必要事項を添えて申請いたします。 また、下記の事項について誓約をいたします。なお、当該誓約事項に反することが判明した場 合は、この申請及び入札を無効とされることに異議はありません。 記 1 業務名 水道施設総合点検調査業務委託 2 業務場所 大津市給水区域内 3 誓約事項 ・入札公告に記載された当該案件の入札参加資格をすべて満たしていること。 ・過去 3 年間、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 2 項各号に掲げられた者に 該当していないこと。 ・添付書類の内容について事実と相違ないこと。 ・提出書類において原本提示を求められた場合は、これに応じること。 ・当該申請書類が情報公開の対象となった場合、公開について異議を唱えないこと。 4 確認事項 □ 大津市企業局に管布設工事入札参加資格確認申請書を提出しており、管布設工事入札参加資格確認書の 通知を受けていること。 □ 管布設工事入札参加資格確認書の水道工事の総合評定値の平均値が６９０点以上であること。 □ 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任技能講習等の修了者を２名以上有していること。 ※確認後、☑を入れること 5 連絡用メールアドレス
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