【様式 1】一般競争入札参加資格確認申請書及び誓約書平成 28 年月日（あて先）大津市公営企業管理者住所商号又は名称会社印代表者職氏名代表者印 TEL FAX 担当者名（作成者）氏名平成２８年７月１１日付で公告のありました下記業務に係る一般競争入札の参加資格確認審査について、必要事項を添えて申請いたします。また、下記の事項について誓約をいたします。なお、当該誓約事項に反することが判明した場合は、この申請及び入札を無効とされることに異議はありません。記 1 業務名 (ア) 埋設ガス導管漏洩検査及び水取器ボックス調査業務委託 (イ) 2 業務場所ガス本支供給管修繕業務委託大津市北部供給区域 3 誓約事項・入札公告に記載された当該案件の入札参加資格をすべて満たしていること。・過去 3 年間、地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 2 項各号に掲げられた者に該当していないこと。・添付書類の内容について事実と相違ないこと。・提出書類において原本提示を求められた場合は、これに応じること。・当該申請書類が情報公開の対象となった場合、公開について異議を唱えないこと。 4 確認事項 □ 平成２８年度の本市ガス管布設工事入札参加業者であること。 ※確認後、☑を入れること 5 連絡用メールアドレス