徴収猶予申請書(PDF:31KB)

徴 収 猶 予 申 請 書
年 月 日 墨田区長
あて
納税義務者(特別徴収義務者)
住(居)所
(所在地)
氏 名
(名 称)
㊞ 下記のとおり徴収猶予を受けたく、別紙証明書を添付して申請します。
課税番号
年度
徴
収
猶
予
合
を
受
け 期 間
よ
該当条項
う
と
す
る 理
由
期別
税目
納期限
税額
円
円
円
・ ・
円
円
円
円
・ ・
円
円
円
円
・ ・
円
円
円
円
円
円
円
円
年 月 日から 年 月 日まで 月間
地方税法第15条 第 項 第 号
金 額
年 月 日
税 額
回数
延滞金
年 月 日
税 額
延滞金
円
円
・ ・
7
円
円
・ ・
納
入
2
円
円
・ ・
8
円
円
・ ・
3
円
円
・ ・
9
円
円
・ ・
予
定
4
円
円
・ ・
10
円
円
・ ・
5
円
円
・ ・
11
円
円
・ ・
6
円
円
・ ・
12
円
円
・ ・
円
円
︵
1
︶
(
納
入
)
計
画
計
円
計
回数
納
付
滞 納
処分費
・ ・
金 額
徴
収
猶
予
金
額
の
納
付
延滞金額
合
計
均等割によることがで
きない
事 由
担 保 提 供
有 無
事 由
差押解除申請
有 無
事 由
回