換 価 の 猶 予 申 請 書 年 月 日 墨田区長 あて 納税義務者（特別徴収義務者） 住(居)所 (所在地) 氏 名 (名 称) ㊞ 下記のとおり換価の猶予を受けたく、別紙証明書を添付して申請します。 課税番号 年度 換 価 の 猶 予 合 を 受 期 間 け よ 該当条項 う と す る 理 由 期別 税目 納期限 税額 計 円 円 円 円 ・ ・ 円 円 円 円 ・ ・ 円 円 円 円 ・ ・ 円 円 円 円 円 円 円 円 計 年 月 日から 年 月 日まで 月間 地方税法第15条 第 項 第 号 金 額 回数 年 月 日 税 額 納 付 滞 納 処分費 ・ ・ 金 額 回数 延滞金 年 月 日 税 額 延滞金 1 円 円 ・ ・ 7 円 円 ・ ・ 納 入 2 円 円 ・ ・ 8 円 円 ・ ・ 3 円 円 ・ ・ 9 円 円 ・ ・ 予 定 4 円 円 ・ ・ 10 円 円 ・ ・ 5 円 円 ・ ・ 11 円 円 ・ ・ 6 円 円 ・ ・ 12 円 円 ・ ・ 円 円 ︵ ︶ 換 価 の 猶 予 金 額 の 納 付 延滞金額 ( 納 入 合 計 画 均等割によることがで きない 計 ) 事 由 担 保 提 供 有 無 事 由 差押解除申請 有 無 事 由 回
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