研修番号【B-16-1】【B-17】【B-28】平成28年度スキルアップ研修申込書 ※本研修会申込書は研修採否及び担当講師との調整を目的としており、それ以外の目的では使用いたしません ①看護研究コース(7日間 )（看護研究計画書を一緒に送付のこと）コース名 ②退院調整看護師育成コース(３日間） ③看護管理者コース　(３日間）（該当するものの番号を○で囲む）保・助・看保有免許会員歴福岡県看護協会年ふりがな NO. 会　員　番　号（該当するものを○で囲む）年　齢性別歳氏　名施設番号（　）設置主体男勤務部署・女現在の職位所属施設の正式名称病床数施設の所在地（　床）〒市外局番（　） TEL FAX 免許取得後の実務経験年数保健師助産師看護師合計 ※准看護師の経験は含まずにご記入ください（　）年　ヶ月（　）年　ヶ月（　）年　ヶ月（　）年　ヶ月受講した研修会（日本看護協会・国など1週間以上の期間のものを明記のこと　※看護研究コースは、看護研究に関する研修も記入）主催受講にあたっての私の課題研修会名期間（自）（至）昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日昭和・平成　年　月　日