日立市スポーツ少年団本部殿種目(団名) 代表生年月日大正・昭和年

（様式第１７号）
平成　年　月　日
日立市スポーツ少年団本部　殿
種目(団名)
代　表
平成　・　年度　日立市スポーツ少年団指導者協議会委員について（報告）
標記について、下記のとおりとなりましたので報告いたします。
記
フリガナ
（男・女）
指導者協議会委員
生年月日
新規・継続・変更
大正・昭和　年　月　日生（　歳）
〒　－
現住所
・
電話番号
住所
TEL　-　携帯電話
FAX　-　-
-　-
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ﾊﾟｿｺﾝﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
勤務先（課所名）
勤務先
・
〒　－
課所名
住所
（正確に記入
してください）
TEL　-　-
内線
FAX　-　ﾊﾟｿｺﾝﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
※御記入いただいた個人情報は、事務局からの連絡以外には使用いたしません。

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