様式第13号の1(第20条関係) 出産育児一時金請求書年( 年) 月日

様式第13号の1(第20条関係)
出産育児一時金請求書
年(
年)
月
日
(あて先)岐阜県瑞穂市長
下記のとおり、支給金額を請求します。
住
請求者
(世帯主)
所
印
氏
名
連絡先TEL
〔
〕
支給金額
被保険者証
記号・番号
円
続柄
生まれた
かたの氏名
お産された
かたの氏名
生年
月日
資格
取得日
年
個人番号
支払方法の選択
振込先
いずれか
を選んで
記入して
ください。
1 口座振
金融機関
(ゆうちょ銀行を除く) 1
普通
2
当座
1
0
課
上記のとおり決定してよろしいか。
年)
月
日
月
日
資格取得後6ヶ月
月日経過
未満(国・社扶・社本)
2 窓口払
口座名義人
預金通帳の口座番号
(右詰で記入してください) (フリガナ)
通帳記号
ゆうちょ銀行
(郵便局)
年(
替
年
通帳番号(右詰で記入してください)
―
長
課長補佐
受付印

Download Report