記入例 - 瑞穂市

記入例
様式第13号の1(第20条関係)
出産育児一時金請求書
平成２８年(
年)
１月
４日
(あて先)岐阜県瑞穂市長
下記のとおり、支給金額を請求します。
住
請求者
(世帯主)
氏
所
岐阜県瑞穂市別府１２８８番地
名
瑞　穂　太　郎
印
連絡先TEL ０５８〔３２７〕４１５９
支給金額
被保険者証
記号・番号
円
瑞　穂　次　郎
お産された
かたの氏名
瑞　穂　花　子
個人番号
続柄
生まれた
かたの氏名
生年
平成２７年１２月１２日
月日
子
資格
取得日
年
１１１１１１１１１１１
支払方法の選択
1 口座振
○○○○○
資格取得後6ヶ月
月日経過
未満(国・社扶・社本)
替
2 窓口払
△△支店
○○銀行
振込先
いずれか
を選んで
記入して
ください。
金融機関
(ゆうちょ銀行を除く) 1
普通
2
当座
1
0
課
上記のとおり決定してよろしいか。
年)
□□□ □□□□
通帳記号
ゆうちょ銀行
(郵便局)
年(
口座名義人
預金通帳の口座番号
(右詰で記入してください) (フリガナ) ミズホ　タロウ
月
日
瑞　穂　太　郎
通帳番号(右詰で記入してください)
―
長
課長補佐
受付印

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