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（記載例）
平面図　【記載例】
８m
①～⑮　写真番号
写真撮影方向
事業所・施設の名称
４m
調理室
３０㎡
談話室
２０㎡
相談室
２０㎡
⑭
診察室
調剤室
２０㎡
展示コーナー
玄関ホール　玄関
食堂・
⑥
機能訓練室
１００㎡
４ｍ
⑦
静養室
２０㎡
５ｍ
３m
⑤
⑩
⑪
⑨
③
⑮
④
８m
浴室
２０㎡
⑧
脱衣室
２０㎡
⑫
便所
２０㎡
事務室
３０㎡
⑬
〔食堂・機能訓練室の面積〕
（８×４）＋（３×８）＋（８×８）－（４×５）＝１００㎡
静養室分除外
※１建築時等の平面図を使用されてもよろしいです。その場合、当該様式にて新たに作成する必要はありません。
※２各部屋の名称を明記してください。
※３食堂・機能訓練室については、内寸、有効（内法）面積及びその積算式を必ず記載してください。
造り付けの洗面台や棚等は、有効面積から除外されます。
※４写真撮影においては、各部屋の内部に加えて、特に、次の状況が確認できるよう留意してください。
相談室　：　食堂・機能訓練室や廊下との壁仕切り等　（相談の内容が漏えいしないことを確認）
静養室　：　食堂・機能訓練室とのカーテン仕切り、廊下との壁仕切り等
②
① 外観　

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