記 載 例 第１号様式（第３条１号） 習志野市飼い主のいない猫愛護者届出書 年 習志野市長 月 日 宛て 住 所 習志野市鷺沼１－１－１ 届出者 氏 名 習志野 太郎 ㊞ 印鑑は同一の ものを使用して 日中連絡が取れる電話番号も記載して ください 電話番号 047-451-1151 090-1234-5678 ください 私は動物愛護を目的として、市内に生息する飼い主のいない猫に対し、不妊・去勢 手術を実施したいので、習志野市飼い主のいない猫不妊・去勢手術費助成金交付要 綱第３条第１号の規定により、次のとおり届け出ます。 １．主な活動場所 ※活動場所の住所等を記載してください。 ２．管理している猫 内不妊去勢手術済 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 性 別 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 毛色 黒 白・茶 白 黒 茶 年齢 ４ ３ ２ ０ 不明 ５ 匹 １ 匹 特 徴 等 警戒心が強い 呼名 クロ ひとなつこい V字カット済 呼名 ハナ 活動範囲が広い 呼名 シロ 生まれたばかり 呼名 ブチ 前足が多少不自由 呼名 チャ 10 匹以上管理している場合は 2 枚目にも記載 ・誓約書 １部 ・活動の成果等について市に報告します。 記 載 例 誓 約 書 年 習志野市長 日 宛て １から６までご承諾いただければ記名・押印 をお願いします 月 届出者 住 所 習志野市鷺沼１－１－１ 氏 名 習志野 太郎 ㊞ 印鑑は同一のも のを使用してくだ 電話番号 047-451-1151 さい 私は、飼い主のいない猫を対象に不妊・去勢手術を実施するにあたり、次の事項 について、誓約します。 １ 猫の不妊・去勢手術は、飼い主のいない猫に限り実施します。 ２ 手術した猫の耳はＶ字にカットし、手術済であることを判別できるようにします。 ３ 手術の実施に当たり、施術及びこれに関して生じた問題については、市に一切 迷惑を掛けません。 ４ 飼い主のいない猫の繁殖抑制、新たな飼い主探しその他の当該猫の問題解決 に努めます。 ５ 手術後については、速やかに飼い主となる人を探して引渡すか、元の場所に返 送します。 ６ 今後とも地域住民の方の理解が得られる活動に努めます。（具体的には、ふん 尿被害が起きないようにすることや町会や自治会を通じ活動状況を周辺住民に 周知する等。） 第２号様式（第５条） 習志野市猫の不妊・去勢手術費助成金交付申請書 年 習志野市長 月 日 印鑑は同一のも 宛て のを使用してくだ 日中連絡が取れる電話番号も記載して ください 住 所 氏 名 さい ㊞ 電話番号 猫の不妊・去勢手術を実施し、手術費の助成金の交付を受けたいので、申請します。 手術の内容 手術する猫の内容 本年度の申請件数 ☑不妊手術 ・ □去勢手術 区分 ☑飼い主のいない猫 ・ □飼い猫 性別 ☑雌（不妊） ・ □雄（去勢） 年齢 2歳 毛色 白 生息区域 鷺沼１－１－１付近 呼名 シロ №3 １件目 申請にあたり手術等に関して生じた事故等については、私の責任において処理す ることを承諾します。 申請書は 1 件毎に作成。 飼い主のいない猫への申請は年度内 5 件を限度 (注) １ 「手術の内容」欄及び「手術する猫の内容」の「区分」「性別」欄は、該当する箇所 の□部分にレ点を付してください ※手術を受けさせようとする猫の写真添付（対象の猫だけが写っており、特徴がはっ きりわかるもの） 申請しただけでは手術は受けられません。交付決定通知書が届いてから 手術を受けさせてください。 ※この書式は市で記載します。この交付決定通知書が届いたら、協力 獣医師にこの書式を提示して手術を受けさせてください。 第３号様式（第６条第２項） 習志野市猫の不妊・去勢手術費助成金（交付・却下）決定通知書 年 第 月 号 日 様 習志野市長 印 □ 年 月 日付けで申請のあった猫の不妊・去勢手術費助成金の（ 交付 ・ 却下 ） を決定しましたので、次のとおり通知します。 住 所 氏 名 申 請 者 手術の内容 □不妊手術 ・ □去勢手術 手術する猫の内容 区分 □飼い主のいない猫 ・ □飼い猫 性別 □雌 ・ □雄 年齢 毛色 生息区域 本年度の申請件数 助成金額 却下理由 件目 円 記 載 例 第４号様式（第８条） 習志野市猫の不妊・去勢手術費助成金実績報告書 年 習志野市長 月 日 宛て 住 所 習志野市鷺沼１－１－１ 印鑑は同一のも 氏 交付決定通知書の日付等を記載し 名 習志野 太郎 ㊞ 電話番号 047-451-1151 てください のを使用してくだ さい 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあった習志野市猫の不 妊・去勢手術費助成金に係る実績について、次のとおり報告します。 手術の内容 ☑不妊手術 ・ □去勢手術 性別 ☑雌 ・ □雄 手術した猫の内容 毛色 白 30,000 手術費用 円 手術獣医師名称 習志野次郎動物病院 手術年月日 平成２８年 本年度の実施件数 領収書に記載してある金額 ６月 １８日 １ 件目 上記の内容で間違いありません。また、交付決定にある手術対象の猫と相違ないこ とを確認しました。 病院名 平成２８年 ６月 習志野次郎動物病院 １８日 協力獣医師 氏 名 習志野 次郎 ㊞ 獣医師の署名をもらってください。 (注) １ 「手術の内容」欄及び「手術した猫の内容」の「性別」欄は、該当する箇所の□部 分にレ点を付してください。 ２ 次に掲げる書類を添付してください。 (１) 不妊・去勢手術に要した費用に係る領収書及び請求内訳書の写し (２) 飼い主のいない猫の場合、耳のＶ字カット後の猫の様子が分かる写真 (３) なお、後日、市長が認める書類を追加していただく場合があります。 記 載 例 第５号様式（第９条第１項） 猫の不妊・去勢習志野市手術費助成金請求書 年 習志野市長 月 日 宛て 住 所 習志野市鷺沼１－１－１ 氏 名 習志野 太郎 ㊞ 印鑑は同一のも のを使用してくだ 電話番号 金 047-451-1151 さい 6,000 円 ただし、平成２８年 月 日付け 第 号により交付の確定を受けた習 志野市猫の不妊・去勢手術費助成金として、上記のとおり請求します。 口座振替先 金融機関名 習志野 金融機関名 本・支店名 鷺沼支店 フリガナ 口座名義 口座種別 普通・当座・その他（ 口座番号 １２３４５６７ ナラシノ タロウ 習志野 太郎 添付書類：助成金を振り込む口座の預金通帳のコピー（申請者本人名義の 口座であること及び銀行名・種別・口座番号がわかる部分） ） ※この様式は飼い主のいない猫愛護者届を提出し、助成を受けたものが次年度 以降作成するものです。 記 載 例 第６号様式（第11条） 習志野市飼い主のいない猫現況届 年 習志野市長 月 日 宛て 印鑑は同一 住 所 習志野市鷺沼１－１－１ のものを使用 届出者 氏 名 習志野 太郎 ㊞ してください 電話番号 047-451-1151 習志野市飼い主のいない猫不妊・去勢手術費助成金交付要綱第１１条の規定によ り、習志野市飼い主のいない猫現況届を提出します。 １．主な活動場所 ※活動場所の住所等を記載してください。 ２． 管理している猫 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ４ 匹 昨年度からの増減 －１ 匹 内不妊・去勢手術済 ２ 匹 昨年度からの増減 ＋1 匹 ※不妊・去勢手術費助成を受けた猫は番号欄に〇を付けてください 性 別 毛色 年齢 助成の有無 特 徴 等 メス・オス・不明・手術済 黒 ５ 無 警戒心が強い 呼名 クロ メス・オス・不明・手術済 白・茶 ４ 無 ひとなつこいV字カット済 呼名 ハナ メス・オス・不明・手術済 白 ３ 有 活動範囲広い 呼名 シロ メス・オス・不明・手術済 黒 １ 無 呼名 ブチ メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 メス・オス・不明・手術済 ３．地域での活動状況(苦情の有無、苦情に対する対処等について) ４．不妊・去勢手術費助成を受けた猫の状況 平成 年 月 日に元の場所に戻す。現在健康状態良好 ５．特記事項 １のクロ 平成 年 月頃死亡
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