画像検査申込書（診療情報提供書） 予約日 平成 年 ＡＭ・ＰＭ 月 日 時 分 ふ り が な 様 患者氏名 住所 施設名 依頼者 電話番号 ① ② ③ 上顎 撮影部位 （ ・ 下顎 予定位置 上顎 右 8 7 6 5 4 3 2 1 （○をお付け下さい） 下顎 8 7 6 5 4 3 2 1 あり ステント ） ・ 左 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 なし ※ステント装着は患者様ご自身でお願いいたします。 ④ ご利用 メーカー あり ・ なし ■ご利用のViewerメーカーを選択して 下さい。 （メーカーにより撮影手法が異なりま す） ⑤ メーカー 解析方法 □マテリアライズ デンタルジャパン（シム プラント） □ＩＧＳ ■宇都宮セントラルクリ ニッ クが解析を行いま す。 □10ＤＲ 解析部位を選択して下さい。 □ｉＣＡＴ □日本メディカルマテリア ル（ＪＭＭ） □インプラント予定位置のみ □フルマ ウス □ノーベルバイオケアジャパン □その他 あり サージカルガイド 作成 ・ なし ※ステントのみを別途撮影します。 ■画像出力方法 ⑥ 画像出力 ⑦ 臨床情報 撮影方法 □解析会社へネッ トワーク転送 □貴院へ（ＣＤ－Ｒ） □その他（ご記入下さい） ■画像出力方法 □半切フィルム 出力 （無料） □Ａ４紙プリント （無料） □ＤＩＣＯＭデータ 《ＣＤ－Ｒ》 □ｊｐｅｇデータ 《ＣＤ－Ｒ》 ※特殊な指示があれば、ご記入ください。 ⑧ お支払い □検査終了時、患者様へ直接ご請求 □貴院へご請求（月末締め翌月払い） Diagnosis Imaging Center 宇都 宮セ ント ラルク リ ニック 〒321-0112 栃木県宇都宮市屋 板町５ ６１－ ３ TEL：028-657-7300 URL：http://www.ucc.or.jp FAX：028-657-7301 E-MAIL：[email protected] 至矢板 至日光 至日光街道 栃木県庁 至矢板 駅 都宮 南宇 至真岡 宇都宮 南高 文 至真岡 みずほの 中央公園 線 至水戸 宇都宮 上三川Ｉ.Ｃ 至上三川 至小山 至小山 おもち ゃのま ち駅 新 号バイパス 4 車道 自動 関東 北 至栃木都賀ＪＣＴ 至上三川 至市街 号バ イパ ス 瑞穂野団地入口 セブンイレブン ケーズ デンキ 砂田町 ＦＫＤ ショッピング センター 至那須 塩原・宇 都宮 サンクス ＧＳ 那須塩原 宇都宮 約30分 左 道 車 動 自 北 東 道 車 関 東 自 動 宇都宮 セントラルクリニック 宇都宮 南高 文 ジョイフル 本田 北 宇都宮 セントラルクリニック 4 至上三川 至栃木都賀ＪＣＴ 至上三川 春日部・小山 約10分 新 号バイパス 宇都宮上三川IC 北関東自動車道 至上三川 ●診療受付時間 平日・土曜日 AM9:00 ∼ AM11:45 ／ PM2:00 ∼ PM5:45 日 曜 日 AM9:00 ∼ AM11:45 ●休 診 日 祝祭日・日曜日午後 〒３２１-０１１２ 栃木県宇都宮市屋板町５６１-３ TEL ０２８-６５７-７３００ FAX ０２８-６５７-７３０１ PETセンター直通： TEL ０２８-６５７-７３０6 FAX ０２８-６５７-5250 ＵＲＬ ：http://www.ucc.or.jp/ 至上三川 至水戸 宮 Ｃ 宇都 川Ｉ 上三 約10分 至真岡 瑞穂野南 セブン イレブン 約10分 宇都宮上三川IC 北関東自動車道 4 倉持病院 宇都宮環状線 ＧＳ 新 約45分 ＧＳ 街道 砂田 友部JCT 北関東自動車道方面 栃木県 学校給食会 日産 ディーゼル 栃木 至矢板 街道 砂田 川口JCT 東北自動車道 報徳 自動車学校 上三川街道 ■茨城方面■ 上三川街道 ■首都圏方面■ セブン イレブン ●自動車をご利用の場合 クリーン センター 王子運送 宇都宮（営） 東横田町 N 宇都宮セントラルクリニック ことぶき会館 タイヤプロ 宇都宮店 至西川田 ●バスをご利用の場合 ＪＲ宇都宮駅（西口）9番のりば85番上三川行きバス ことぶき会館前下車。 ＪＲ宇都宮駅より約20分。 至横田 ●電車をご利用の場合 ＪＲ大宮駅よりＪＲ宇都宮駅まで東北新幹線で約３０分。 または、快速列車で約１時間。 ＪＲ宇都宮駅よりタクシーで１５分。 至市街 〒 郵便局 田川 アクセス方法 栃木都賀JCT 北関東自動車道方面 新 宇都宮環 状 瑞穂台小 文 報徳 自動車学校 街道 砂田 文 至矢板 宇都宮セントラルクリニック 東北新幹線 雀宮南小 4 文 ＦＫＤ ショッピング センター 安塚街道 文 文 上三川街道 文 宇都宮 東高 横川中 横川 中央小 セブンイレブン 五代小 ミツトヨ 宇都宮 事業所 号 バイ パス 東北 新幹 線 宇都宮南署 文 砂田街道 宇都宮線 上三川街道 陸上自衛隊 日光街道 安塚駅 至栃木 文 宇都宮線 雀宮駅 東武 宇都 宮線 栃木 街道 至栃木 文 4 横川東小 栃木県総合 運動公園 陸上自衛隊 獨協医大 国道 号線 江曽 島駅 県立がん センター 横川西小 栃木県子ども 総合科学館 運転免許 センター 文 西川 田駅 さつ （有 きロー 料道 ド 路） 栃木 街道 石川小 街道 宇都宮大 鶴田駅 宇 都 カンセキ 宮 環 状 線 至栃木 文 石井 至水戸 宇都宮高 ＪＲ日 光線 4 鬼怒通り 文 東京 インテリア家具 鹿沼工業団地 鹿沼Ｉ.Ｃ 宇都宮 市役所 平成通り 滝谷町交差点 通り ター イン 鹿沼 マクドナルド 大通り 至 号線 至日光 県立博物館 至矢板 宇都宮 駅 東武宇都宮
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