＜当研究所を初めて受診される方＞ 東京女子医科大学 東洋医学研究所 鍼灸臨床施設長殿 施 術 申 込 書 今回、鍼灸治療を依頼するにあたり、その内容・意義・費用などについて、当施設ホームページ の治療案内または治療内容の詳細を一読し了解しましたので、施術を申し込みます。 記 □ 体験治療 3,240 円 □ 一般治療 9,720 円（初診料：3,240 円 治療費 6,480 円） ※最後の鍼灸治療日から６ヶ月以上空いた場合：初診料 1,080 円＋治療費 6,480 円 □ 小児治療（小学生以下） 5,400 円（初診料：2,160 円 治療費 3,240 円） □ きゅう指導 4,320 円（初診料：1,080 円 治療費 3,240 円） □ 円皮鍼指導 4,320 円（初診料：1,080 円 治療費 3,240 円） □ 良導絡検査 2,160 円（上記の一般治療、きゅう指導とセットで行えます） 申 込 日 平成 年 月 日 （ふりがな） 氏 名 （保護者 電話番号 印 ）
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