　平成　２７年＊修理票、引取票の太線内もご記入ください。月携帯　あるいは　自宅　電話番号ふりがな足住所立区保　塚丁目町番地 № 号保育園/幼稚園/児童館等の団体に適用特徴 /色おもちゃの名称日診　察　番　号名前申込者記入欄引き渡し後キリトリ保塚おもちゃの病院診察申込書 HT おもちゃ □　動かない　□　一部・・・・どの部分ですか　の症状 □　破損・・・・どの部分ですか　□　その他　添付品 □ 電池有り □ 電池新品添付 □ 説明書 □ その他（治療費 □　修理に掛けられる費用　□ コントローラ □ ソフト □ 電源コード）円以下撮影された写真のホームページ掲載 □可　/　□否引取りの □ 電話以外,メール,希望の連絡方法は下に記入連絡方法（）診療医受付診察所見（修理方法・感想・意見・見解等）治療費カルテ円引取票との照合平成27年月　日 2015-1-1 おもちゃに貼付（修理票）　⇒　修理後にお客様引渡し（領収書）名前名字電話番号保塚おもちゃの病院診察番号おもちゃの名称 № トイ・ドクターからのアドバイス（取扱方法、注意点、意見等）診　療　医円治療費ホームページ：http://toyclinic.jimdo.com/ をご利用願います。問合せは、メール：[email protected]　あるいは記載された個人情報は、おもちゃの修理目的のみに利用し、第三者へは開示いたしません。　詳細につきましては、「あだちトイ・ドクターズ」のホームページに記載されたプライバシーステートメントをお読み下さい。ホームページに掲載された写真の削除はメールにて御指示をお願いします。診察申込書は、ホームページからダウンロード可能です。　複数のおもちゃを持参される場合には、受付時間の短縮が図れます。お客様の引取票　（おもちゃの預り票）受　付　日月引取り方法お名前　（名字のみ）保塚おもちゃの病院お　も　ち　ゃ　の　名　称診察番号 № 日 □ 本日　時頃 □次回　月　日 □その他　（）お引き取りの場所は「保塚地域学習センター」となります。　お問い合わせ電話番号は　03-3826-6201　です。おもちゃの病院に関する問合せはﾒｰﾙ：[email protected] 又はﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：http://toyclinic.jimdo.com/ をご利用願います。修理期間　：通常、１ヶ月程を目標としていますが、修理内容により長引きそうな場合は御連絡いたします。保管期間　：お引取り願いの連絡後、3ヶ月以上引き取りに来ない場合は、処分を致しますので注意願います。記載された個人情報は、おもちゃ修理の目的のみに利用し、第三者へは開示いたしません。　詳細につきましては、「あだちトイ・ドクターズ」のホームページに記載されたプライバシーステートメントをお読み下さい。引取票を失くされないように大切に保管をお願い致します。