申請書の送付を 希望する ・ 希望しない 北ブロック ・ 東ブロック ・ 南

(別紙様式2)
平成28年度 大阪府マイツリー事業 寄付申込書
申込日 平成
年
月
日
ふりがな
申込者名
個人名又は
法人・団体名等
申込者が法人・団体等の方のみ記入
〒
→ (ご担当者名
)
-
住所
電話番号
FAX番号
メールアドレス
-
-
-
-
※必須記入
※任意記入
※任意記入
@
マイツリーコース(メッセージ付コース、1口 3万円)
申込コース
ミックスツリーコース(みんなで植栽コース、1口1万円)
第1希望
希望路線名
(希 望ブ ロッ ク)
(
メ
マ
ッ
イ
セ
ツ
ー
リ
ジ
ー
付
コ
コ
ー
ー
ス
ス
)
※1口お申込み毎に植栽した樹木1本に
お名前・メッセージ入プレートを1枚設置します
口 × 3万円
申 込 口 数
※必ずどちらかのコースに
○をお付けください
第2希望
(注)応募者多数の場合、
ご希望に沿えないこともあります。
(注)第1・第2希望は各1路線
(1ブロック)のみご記入ください。
樹名プレートに表示する寄付者名 15文字以内
1
5
10
寄 付 者 名
15
樹名プレートに表示するメッセージ 30文字以内
1
メ ッ セ ー ジ
5
10
15
20
25
30
(
ミ
申 込 口 数
口 × 1万円
み
ッ
ん
ク
な
ス
で
ツ 希望ブ ロッ ク名
植
リ
栽
ー
樹名プレートに表示する寄付者名 10文字以内
コ
コ
1
5
ー
寄
付
者
名
ー
ス
ス
※ご希望のブロックに申込いただいた方最大3名様を
連名にさせていただき、プレートを設置します
北ブロック ・ 東ブロック ・ 南ブロック
※必ずいずれかのブロックに
○をお付けください
10
)
ふるさと納税ワンストップ
特例制度 希望調査
著作権等の
手続きについて
寄付者名の公表
について
申請書の送付を 希望する ・ 希望しない
※給与所得者等で確定申告が不要な方の
み
どちらかに〇をお付けください。
表示内容に著作権等の権利を含む場合は、使用許可等の手続きを完了していますか。
該当する項目に☑してください。
□ 完了している
□ 完了していない
□ 著作権等は含んでいない
ホームページ等で寄付者名欄にご記載いただいたお名前を掲載しております。どちらかの選択肢に☑をしてください。
□ 承諾します
□ 承諾しません
※ご記入いただいた個人情報につきましては、本事業以外の目的には使用いたしません。
受付番号
事務局使用欄