(別紙様式2) 平成28年度 大阪府マイツリー事業 寄付申込書 申込日 平成 年 月 日 ふりがな 申込者名 個人名又は 法人・団体名等 申込者が法人・団体等の方のみ記入 〒 → (ご担当者名 ) - 住所 電話番号 FAX番号 メールアドレス - - - - ※必須記入 ※任意記入 ※任意記入 @ マイツリーコース(メッセージ付コース、1口 3万円) 申込コース ミックスツリーコース(みんなで植栽コース、1口1万円) 第1希望 希望路線名 (希 望ブ ロッ ク) ( メ マ ッ イ セ ツ ー リ ジ ー 付 コ コ ー ー ス ス ) ※1口お申込み毎に植栽した樹木1本に お名前・メッセージ入プレートを1枚設置します 口 × 3万円 申 込 口 数 ※必ずどちらかのコースに ○をお付けください 第2希望 (注)応募者多数の場合、 ご希望に沿えないこともあります。 (注)第1・第2希望は各1路線 (1ブロック)のみご記入ください。 樹名プレートに表示する寄付者名 15文字以内 1 5 10 寄 付 者 名 15 樹名プレートに表示するメッセージ 30文字以内 1 メ ッ セ ー ジ 5 10 15 20 25 30 ( ミ 申 込 口 数 口 × 1万円 み ッ ん ク な ス で ツ 希望ブ ロッ ク名 植 リ 栽 ー 樹名プレートに表示する寄付者名 10文字以内 コ コ 1 5 ー 寄 付 者 名 ー ス ス ※ご希望のブロックに申込いただいた方最大3名様を 連名にさせていただき、プレートを設置します 北ブロック ・ 東ブロック ・ 南ブロック ※必ずいずれかのブロックに ○をお付けください 10 ) ふるさと納税ワンストップ 特例制度 希望調査 著作権等の 手続きについて 寄付者名の公表 について 申請書の送付を 希望する ・ 希望しない ※給与所得者等で確定申告が不要な方の み どちらかに〇をお付けください。 表示内容に著作権等の権利を含む場合は、使用許可等の手続きを完了していますか。 該当する項目に☑してください。 □ 完了している □ 完了していない □ 著作権等は含んでいない ホームページ等で寄付者名欄にご記載いただいたお名前を掲載しております。どちらかの選択肢に☑をしてください。 □ 承諾します □ 承諾しません ※ご記入いただいた個人情報につきましては、本事業以外の目的には使用いたしません。 受付番号 事務局使用欄
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