別記 第１号様式（第４条関係） 年 京都府知事 月 日 様 申請者住所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援補助金交付申請書 京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請しま す。 記 １ 補助事業の目的及び内容 (1) 補助対象事業名 (2) 補助対象事業所の名称、所在地（予定） (3) 補助対象事業（外装改修等） 着工予定日 年 月 日 完了予定日 年 月 日 (4) 予定工期（第１期、第２期等） 注 (4)については、工期が分かれている場合に記載してください。 ２ 補助事業に要する経費及び補助金交付申請額 (1) 補助事業に要する経費 円 （内訳） （単位：円） 項 建物等 目 内容（概要、仕様等） 外 壁 屋 根 経 費 外部建具等 そ の 他 内部工事等 （補助対象外） （a） 工 作 物 等 その他（補助対象外） 合 （b） 計 （c） (2) 補助金交付申請額 円 補助対象経費（(c)－(a)-(b)）×１５％（又は２２．５％） （千円未満切捨て） ３ 添付書類 地元の市町村から補助事業申請に係る推薦を受けたことが分かる書類 別紙 申請者の概要及び事業計画書 １ 企業等の現況 創 立 年 月 日 （創業年月日） 法人設立年月日 万円 資本金又は出資金 業 （※法人のみ記載） 種 年 月 日 年 月 日 （※法人のみ記載） 人（常 従 業 員 数 人（非常勤） 主要業務等 財務状況（過去３年度） ２年前 （単位：千円） １年前 直近期末 備 考 売 上 高 営業利益 経常利益 純 利 益 注 必要に応じて別紙に記載してください。（様式任意） ２ 事業の計画 対象施設 用 規 途 模 勤） 等 階建 、 延床面積 （客室数、席数等 （客室稼働状況、利用客数、売上高等） 利用現況 ㎡ ） 投資計画 工事等の内容 総 投 資 額 事業の成果見込み等 （上記利用現況に対する事後の客室稼働状況、利用客数、売 上高等） 成果見込み （修景面、誘客面、経済波及効果等） 地域への効果 ３ 投資・資金調達計画 （単位：千円） 自己資金 借 調 設備投資の 達 総 方 額 法 入 金 融 機 関 金 その他 （補助金等の名称） 補助金等 （うち補助対象経費） そ の 他 ４ 添付書類 (1) 法人にあっては、登記事項証明書 (2) 申請前３事業年度分の決算書等 (3) 会社（事業）の概要を明らかにするパンフレット等 (4) 工事等の内容を明らかにする図面、見積書等 (5) その他知事が必要と認める書類 第２号様式（第６条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業変更等承認申請書 年 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業を 下記のとおり変更したいので、京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づき承認を申 請します。 記 １ 変更の理由 ２ 変更の内容 (1) 事業の変更内容 (2) 経費の変更内容 補助事業に 要する経費 変更前 変更後 （単位：千円） 補助金申請額 備 変更前 変更後 考 第３号様式（第７条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業中止（廃止）承認申請書 年 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業を 下記のとおり中止（廃止）したいので、京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づ き下記のとおり申請します。 記 １ 中止（廃止）する補助対象事業名 ２ 中止（廃止）する補助事業の内容 ３ 理由 ４ 中止の期間（廃止の時期） 第４号様式（第８条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業遅延等報告書 年 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業の 遅延等について、下記のとおり事故がありましたので、京都府観光関連施設修景支援補助金 交付要綱に基づき下記のとおり報告します。 記 １ 補助対象事業名 ２ 補助事業の進捗状況 ３ これまでに要した経費 ４ 遅延等の内容及び原因 ５ 遅延等に対する措置 ６ 補助事業の遂行及び完了の予定 注 事故の理由を立証する書類を添付してください。 第５号様式（第10条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業実績報告書 年 を 年 月 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業 日付けで完了（廃止・中止）しましたので、海の京都観光関連施設修景 支援補助金交付要綱に基づき下記のとおり報告します。 記 １ 補助対象事業名 ２ 事業結果報告書（別紙１） ３ 決算総表（別紙２） ４ 支出明細書（別紙３） 別紙１ 事 業 結 果 報 告 書 １ 補助対象事業名 ２ 事業期間 開始 年 月 日 終了 年 月 日 ３ 事業の日程及び内容 ４ 事業の成果 別紙２ 決 算 総 表 〔収入〕 （単位：円） 経費区分 予 算 額 備 決 算 額 考 （調達年月日、調達先等） 自己資金 借 入 金 補 助 金 そ の 他 合 計 〔支出〕 （単位：円） 項 目 予 外 壁 屋 根 算 額 決 算 額 備 外部建具等 建物等 そ の 他 内部工事等 （補助対象外） 工 作 物 等 その他（補助対象外） 合 計 注 予算額と決算額が著しく相違するときは、その理由を備考欄に記入してください。 考 別紙３ 支 出 明 細 書 （単位：円） 経費等 経費区分 建 外 壁 屋 根 物 外部建具等 等 そ の 他 内部工事等 (補助対象外) 工作物等 そ の 他 （補助対象外） 合 計 補 助 事 業 に 要 し 補助事 業に 要し た た経費 経費の支出明細 補助対象経費 補助金交付 決定額 第６号様式（第11条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援補助金概算払請求書 年 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助金に ついて、京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づき、概算払を下記のとおり請求 します。 記 １ 補助対象事業名 ２ 概算払請求額 円 交 付 決 定 額 円 概算払受領済額 円 今 回 請 求 額 円 残 円 額 第７号様式（第13条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援補助金に係る 消費 税 及び 地 方消 費 税 の額 の 確定 に 伴う 報 告 書 年 に関する 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業 年度消費税及び地方消費税の額について、下記のとおり確定しましたので、 京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づき報告します。 記 １ 補助金額（知事が確定通知書により通知した額） 円 ２ 補助金の確定時における消費税及び地方消費税額に係る仕入控除税額 円 ３ 消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税額に係 る仕入控除税額 円 ４ 補助金返還相当額（３－２） 円 注 別紙として積算の内訳を添付してください。 第８号様式（第14条関係） 取得財産管理台帳 区分 規格 数量 単価 金額 取得 年月 日 保管 場所 備考 財産 名 円 注 円 数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えありません。ただし、単価 が異なる場合には区分して記載してください。 第９号様式（第14条関係） 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業に係る取得財産 処分承認申請書 年 月 日付け京都府指令 第 号で交付決定のあった上記補助事業 に関し、下記の財産を処分したいので、京都府観光関連施設修景支援補助金交付要綱に基づ き承認を申請します。 記 １ 取得財産の品目及び取得年月日 ２ 取得価格及び時価 ３ 処 分 の 方 法 ４ 処 分 の 理 由 第１０号様式 年 京都府知事 月 日 様 補助事業者 住 所 氏名又は名称 及び代表者名 印 年度京都府観光関連施設修景支援事業事前着手届 平成 年 月 日付けで申請しました上記補助事業について、交付決定前に着手 しますので届け出ます。 なお、本件について交付決定がなされなかった場合又は交付決定を受けた補助額が交付 申請額に達しない場合においても異議は申し立てません。 記 １ 事業名称 ２ 事業内容 ３ 補 助 金 ５ 着手予定年月日 ６ 完了予定年月日 ７ 事前着手を必要とする理由 ＜別記条件＞ 補助金交付指令を受けるまでの間において、天災地変等の事由によって実施した事業に損失 が生じた場合、これらの損失は事業主体が負担するものとし、交付指令がなされなかった場合 においても異議は申し立てない。
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