奥州市環境基本計画策定委員会委員応募申込書 受 付 ※ 受 年 月 日 平成 年 月 日 番 付 ※ 受 号 確認者印 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 氏 名 性別・年齢 住 所 （〒 － ） 自 奥州市 職 付 ※ 年 男 ・ 女 月 （ 日 歳） 宅 電話番号 業 勤 務 先 勤務先 電話番号 特に関心のある環境問題の分野について下記か ら 選ん で番号に○を 付けてください （複数回答可） １ 自然環境 ５ 公害 ２ 廃棄物 ６ 地球環境 ３ 資 源 ・エネルギー ４ 生 活 環 境 ・快 適 環 境 ７ 環 境 教 育 ・環 境 学 習 ８ その他 （ ） 地 域 や市 民 団 体 などの活 動 歴 要 添 付 （作 文 ） 環 境 に つ い て 普 段 感 じ て い る こ と を 原 稿 用 紙 （ 400 字 詰 め）１枚 以 内 に記 入 し添 付 してください。 記 入 上 の注 意 １ ※印 の箇 所 は記 入 しないでください。 ２ ボールペン又 は黒 のインクで記 入 してください。 ３ 数 字 は算 用 数 字 を使 用 してください。 ４ 記 入 に当 たっての問 い合 わせは、奥 州 市 市 民 環 境 部 生 活 環 境 課 にお願 いします。 （電 話 24-2111 内 線 213・214）
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