第 ノ 市 川﹂ 兵庫県市町交通災害共済見舞金請求書 ちl 受 兵庫県市町交通災害共済組合管fli！者 様 lll 番り 卜記交通’1敬について、関係Jl類を添付のL、共済見稗除を請♪kします、， 本共済見舞金は、 ド記指定の口座に振込んでドさい，， 生年月ll ’ 1リ∫． ノく。1姥イo・1ノニ り イ 日 午． ， ∫ し 免 ’ll故1・周潜・現1易見取図り・籍，1｝類・肇lr聞。己・郵 ll 請 そα）他（市川1意見、1；・委f「状・確認、結 ［口［口剛旧 冠話番1｝ ︶ 住所 分 ごろ ︶ 1 匠 レ 妻 卜 ト 」重 1協く レ9 抄 目生 覆 時 j 平成 ︸ 添付Ii｝類 イ 号 ノ’ 「拝故発生 イト 月 ll 被災会員名 川1’ 耳 1川入番号 甲 7 なー ノー ll∫ 住 風 （ 求 印 者 被災会員との続柄 ︶ 氏名 本人・その他（ 見 金融機関名 銀 而 ll，川斜llI 舞金 lll川紐r↑ 以 外 の 農 協 ll座 番 預 金 種 ll 本 ［liI 芝 Ili1 ゆうちょ銀f∫ 金融機関 芝店名 営裳1リ「 出弓長所 日 り 金触機関コード 芝llil一I l・ 振 当座 ・ 普通 通，帳 記 ｝1 ︶ ︵ ゆうちょ銀f∫ 1 込 通 帳 爵、り ※目座番｝抄ゼ丼通帳酢り；、t の 先 ！ 右川iド〔記入〔（ドさい。 ※請求者氏名と同 ・ のil座名義を力タカリC記人し rトさい， ※総r†ll座または通常貯わのll座を記人L（トさい （通常貯蓄 貯金はこ利川になれません。） 日座名義 ︶ 会員 事 ｛擁鰹：：1一擁3雛〉又1ま歩行中・その他（ 故 そ の ︶ し リ ︵ ー r 獅 千 愈 な ﹄ イ ー ∼ 方 f 歩∼ 者 庖 特 殊中 バ 乗11 車 f ス 況 相 貨 物車 状 他 r L記のとおり相違ないことを確認したから、共済見舞金を支払われるよう副申する。 平成 年 月 日 卜 ﹂ ー 市町長 1 j 備考 《個人情報の取扱いについて》 ・圃’は請・購類1こ記載酬砿情報（住所・氏名・生年月日・振込口座等）を兵劇姉田佼通災割髪滞擁金請求隔埴きのために働肚、 提出いたします。本組合はこの請求井に記載の個人情報を見舞金支払r続きのため使川し、その他の目的には・切使川いたしません1、 町 ノ 組 合 番号 4 第 記 帳 ー I 支給年月日 ﹂ ナ 等 級 卜 等⋮ 給 額 級 円 定 合 受 付 印・ 等 係 長 組 円 級一 支 決 ！裸 長 戎 ま 額のとおり決定する。 局 長 係 良 ∼ 卜記の共済見舞金の請求に ついては、 ド記の支給決定 ’
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