介護職員処遇改善の実績報告を行う場合

介護職員処遇改善の実績報告を行う場合
※介護サービス事業者は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報
告書を提出し、２年間保存しなければなりません。
【届出様式】
ア．事業所単位で実績を報告する場合
① 介護職員処遇改善実績報告書（平成 27 年度）・・・別紙様式 5
② 介護職員処遇改善実績報告書（事業所等一覧表）・・・別紙様式 5（添付書類 1）
イ．複数事業所の計画書を一括して作成する場合
① 介護職員処遇改善実績報告書（平成 27 年度）・・・別紙様式 5
② 介護職員処遇改善実績報告書（事業所等一覧表）・・・別紙様式 5（添付書類 1）
※他の都道府県等に所在する複数の事業所等を一括して報告する場合
・介護職員処遇改善実績報告書（都道府県等状況一覧表）・・・別紙様式 5（添付書類 2）
・介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表）（再掲）・・・別紙様式 5（添付書類 3）
ウ．年度途中で事業所を廃止する場合
① 介護職員処遇改善実績報告書（平成 27 年度）・・・別紙様式 5
② 介護職員処遇改善実績報告書（事業所等一覧表）・・・別紙様式 5（添付書類 1）
※複数事業所の計画書を一括して作成している場合は、イの方法により報告してください。
【添付書類】（ア～ウ共通）
・賃金改善所要額（法定福利費等を含む）積算の根拠となる資料
② 賃金改善額支給内訳書
③ 賃金改善額実績明細書
※介護職員処遇改善加算実績報告書の「介護職員処遇改善加算総額」欄には、保険請求分に係る加算額（利用
者１割又は２割負担分を含む）と区分支給限度基準額を超えたサービスに係る加算額を合算した額を記載し、そ
の内訳が分かるようにしてください。

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