（別紙様式） 事 務 連 絡 平成 28 年５月 11 日 居宅支援事業所 様 三木市健康福祉部介護保険課 暫定ケアプランにおけるサービス利用について １ 利用者にサービス利用について説明の上、 「介護サービス暫定利用届出書 （別紙様式）」を記入してください。 ２ 「介護サービス暫定利用届出書」と併せて、 「居宅サービス計画作成依頼 （変更）届出書」の提出があれば、審査会直後に、事業所を明記した被保 険者証を発行できます。 （要支援認定の場合、地域包括支援センターとの契 約になり用紙は返却します） ３ 「介護サービス暫定利用届出書」は、サービス利用開始日前までに、ケ アマネージャーが認定グループまで提出をお願いします。 ※ 利用開始日までに提出できない場合や休日の場合は、ＦＡＸをしてくだ さい。 また、諸事情により提出できない場合は、事前にご相談ください。 ※ 市からの返信がない場合は、ご連絡をお願いします。 ※ ケース記録にも記入しておいてください。 ※ すでに担当ケアマネージャーとして、「居宅サービス計画」を作成して いる方の変更申請や更新認定の審査が遅れている場合は不要です。 【認定グループの取扱について】 「介護サービス暫定利用届出書」に受付印を押印した上で、２部コピーさせて 頂き、１部は地域包括支援センターに届け、もう１部はケアマネージャーに返 却し、原本はこちらで保管します。 問い合わせ先 介護保険課 認定審査グループ ＴＥＬ：0794-82-2000（代） ＦＡＸ：0794-82-5500
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