Zwei kleine Schritte zu euren Teilhabepacketen: 1 Antrag ausfüllen und unterschreiben • Bitte füllt den Antrag vollständig aus. • und wählen sie bitte ein Bildungspaket aus • Solltet Ihr Fragen haben stehen wir auch gerne zur Verfügung 2 Antrag an uns zurück senden • an LexLearn.de Streitstraße 68 13587 Berlin Für Fragen stehen wir euch unter 030/63967578 zur Verfügung Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe (§ 28 SGB II) Bitte füllen Sie diesen Antrag in Druckbuchstaben aus. Tag der Antragstellung Dienststelle Eingangsstempel Team Antragsteller (Eltern): ____________________________________________________ __________________________ Name, Vorname Geburtsdatum ____________________________________________________ __________________________ Anschrift(PLZ, Wohnort und Straße) Nummer der Bedarfsgemeinschaft A. Persönliche Daten zur/zum Leistungsberechtigten (Kind) __________________________ __________________________ __________________________ Name Vorname Geburtsdatum Es werden Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt. Zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben. Art der Aktivität - regelmäßige Veranstaltungen - Teilnahme an Diskussionsforen - Erhalt von Pakten zum Bildungspakt Beginn und Ende der Aktivität Sofort, fortlaufend Name des Anbieters LexLearn.de UG (haftungsbeschränkt) Anschrift des Anbieters Streitstraße 68 13587 Berlin Kosten Die Kosten hierfür betragen 120 € im Jahr Bankverbindung des Anbieters Kontoinhaber: LexLearn.de Name des Kreditinstituts: Postbank Berlin BIC: PBNKDEFFXXX IBAN: DE82100100100542745116 Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. _______________________ Ort/Datum ________________________ Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller ________________________ Ort/Datum ________________________ Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des/ der Leistungsberechtigten