Mitgliedsantrag - La Vida Borussia 09

Mitgliedsantrag
BVB-Fanclub La Vida Borussia 09
Ich trete dem BVB-Fanclub „La Vida Borussia 09“ als Mitglied bei.
Bitte ausfüllen
Name: ______________________________
Vorname: ________________________________
Geburtsdatum:________________________
BVB-Mitgliedsnummer: _____________________
Straße: ______________________________
PLZ/Ort: _________________________________
Telefon: _________________
Handy: ____________________
E-Mail: _______________________
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Regelungen der Vereinssatzung an und ermächtige den BVB-Fanclub La Vida Borussia 09
widerruflich, die zu leistenden Beträge zu Lasten meines nachstehenden Kontos mittels Lastschrift einziehen zu lassen.
Datum: _____._____.__________
Unterschrift: _____________________________________________
(bei Minderjährigen: Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten)
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftmandats
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE09830654080004794885 / BIC: GENODEF1SLR
1. Einzugsermächtigung
Ich/Wir ermächtigen den BVB-Fanclub La Vida Borussia widerruflich, die von mir/uns zu errichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch
Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
BLZ:
Konto-Nr.:
2. SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtigen dem BVB-Fanclub La Vida Borussia 09 Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom BVB-Fanclub La Vida Borussia 09 auf mein/unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Beitrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
BIC:
IBAN:
DE
____________________________
Name Kontoinhaber
_____._____.__________
Datum
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Name Kreditinstitut
__________________________________
Unterschrift Kontoinhaber
Mitgliedsbeiträge / halbjährlich
Erwachsene – Einzelperson _________________________________________________________________________
Ehepaare________________________________________________________________________________________
Kinder, Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres_______________________________________________
Schüler-und Studenten_____________________________________________________________________________
15,00 EUR
15,00 EUR
15,00 EUR
15,00 EUR
Der Beitrag wird halbjährlich jeweils am 29. Juni und 31.Dezember vom oben stehenden Konto mittels Lastschrift eingezogen.
Den Mitgliedsantrag übergeben Sie einem Vorstandsmitglied oder senden ihn per Post an den 1. Vorsitzenden
Dennis Schulz, Sielkamp 2g, 38112 Braunschweig.
Die derzeit gültige Vereinssatzung wird dem Mitglied ausgehändigt und kann auch im Internet unter
www.la-vida-borussia.de nachgelesen werden.

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