Fehler! Kein gültiges Resultat für Tabelle. Ersterhebung Erklärung der Wohnungsinhaber/innen zur Feststellung der Fehlbelegungsabgabe (nach dem Fehlbelegungsabgaben-Gesetz –FBAG) bitte alle Wohnungsinhaber/innen eintragen, die nicht nur vorübergehend in der Wohnung leben Name Vorname Geburtsdatum Art der Einkünfte 1. 2. 3. 4. 5. 6. Straße und Hausnummer Die Wohnung ist ausgestattet mit: GRUNDMIETE/ KALTMIETE = monatliche Miete in € ohne Nebenkosten (Nachweis hierzu bitte beifügen) Sammelheizung (Fern-, Zentral- oder Etagenheizung) sonstige Heizungsart Eigentümer/innen oder Erbbauberechtigte/r der Wohnung ? ja ja ja falls „ja“, bitte nur unterschreiben und mit einer Kopie des Grundbuchauszuges zurücksenden. Erhalten alle Wohnungsinhaber/innen: - Wohngeld oder - Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch oder - Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch oder Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung nach dem Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch oder Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach § 27 a des Bundesversorgungsgesetzes? ja Stand: 1052016 Interner Vermerk: fabag_fragebogen falls „ja“, bitte nur unterschreiben und mit einer Kopie des letzten Bescheides zurücksenden. Ich möchte zu meinem Einkommen KEINE Angaben machen. Mir ist bekannt, dass ich dann nach den höchsten Abgabesätzen herangezogen werde. ja falls „ja“, bitte nur diese Seite ausfüllen (mit Ausnahme der Art der Einkünfte), unterschreiben und zurücksenden. Die Richtigkeit aller Angaben in dieser Erklärung wird versichert. Datum Unterschriften aller volljährigen Wohnungsinhaber/innen Telefonnummer/ E-Mail für eventuelle Rückfragen (Angabe freiwillig):________________________________ Bitte Rückseite beachten Von den auf der Vorderseite aufgeführten Wohnungsinhaber/innen sind: a) behindert: Name und Vorname Grad der Behinderung häuslich pflegebedürftig ja / nein ja / nein b) miteinander verheiratet/ verpartnert: Name und Vorname Name und Vorname c) in einem Aus- oder Fortbildungsverhältnis: Name und Vorname Art der Aus- oder Fortbildung Eheschließungsdatum/ Datum der Begründung der Lebenspartnerschaft voraussichtl. Beendigung d) haben Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen für eine Haushaltsangehörige Person, die auswärts untergebracht ist Name und Vorname Name u. Vorname der Monatliche Aufwendungen in Euro abwesenden Person e) haben Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen für eine nicht zum Haushalt rechnenden frühere oder dauernd getrennt lebende Ehegattin oder Lebenspartnerin oder einen nicht zum Haushalt rechnenden frühere oder dauernd getrennt lebende Ehegatten oder Lebenspartner. Name u. Vorname Name u. Vorname der Monatliche Aufwendungen in unterhaltsberechtigten Person Euro f) haben Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen für eine sonstige nicht zum Haushalt rechnende Person. Name u. Vorname Name u. Vorname der Monatliche Aufwendungen in unterhaltsberechtigten Person Euro g) allein erziehend mit mindestens einem Kind unter 12 Jahren und nicht nur vorübergehend wegen Berufstätigkeit oder Ausbildung vom Haushalt abwesend: Name und Vorname des/der Name u. Vorname des Grund der Abwesenheit Alleinerziehenden Kindes/der Kinder des/der Alleinerziehenden h) Bei welchen Personen ist nach dem 01.07.2016 eine wesentliche Änderung der Einkommensverhältnisse auf Dauer zu erwarten? Name u. Vorname Grund der Änderung Beginn der Änderung Bitte entsprechende Nachweise beifügen; falls Platz nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden.
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