(助成金の概算払いを受ける場合、実績報告時に使用

別記第6号様式(第 12 条関係)
まちづくり活動事業支援補助金請求書(概算払)
金
平成
年
月
円
日付けえ企振号で額の確定通知(交付決定通知)のあ
った標記補助金を交付されるよう、えりも町まちづくり事業支援補助金交付要
綱第 12 条の規定により請求します。
平成
え り
も
町
長
様
申請者
代表者住所
団
体
振
月
日
名
代表者氏名
【
年
込
㊞
口
座
】
金融機関名
支
店
名
口 座 種 別
普通
・
当座
口 座 番 号
(フリガナ)
口 座 名 義
※額の確定後に補助金を請求する場合は、標題部「(概算払)」、本文中「(交付
決定通知)」を削除し、概算払で補助金を請求する場合は、本文中「額の確定
通知」を削除して使用すること。