様式第１号（第５条関係）年高森町長月日様申込者住所高森町氏名（電話）高森町不妊治療費助成事業申込書高森町不妊治療費助成事業を申込みます。氏名生年月日夫妻年月年月婚姻年月日歳日歳年月不妊治療を行う予定の医療機関町処理欄窓口チェック婚姻から１年以上経過していること高森町の住民であること助成金交付申請書についての説明と用紙配布 □ □ ・不妊治療の助成についてのチラシ・様式第２号交付申請書・様式第３号医師証明書・様式第４号医療費等証明書・様式第６号請求書様式第２号（第６条関係）年月日高森町長様申込者住所高森町氏名（夫）（妻）（電話）印印高森町不妊治療費助成金交付申請書年度において不妊治療費助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。なお、住民基本台帳に記録又は記載されている内容及び町税等の納付状況を閲覧すること並びに医療機関に検査内容を確認することについて同意します。高森町に住み始めた日ふりがな夫年月日生歳年月日高森町に住み始めた日ふりがな妻年月日生歳〒399-31 年月日加入保険国保・健保・船員・共済その他（）加入保険国保・健保・船員・共済その他（）婚姻届を出した日年住所高森町日電話連絡先助成対象額円申請年度内の治療に要した負担額の合計助成金申請額添付書類月円上記の２分の１の額（円未満は切捨て） 10 万円を上限とする 1.高森町不妊治療費助成事業医師証明証 2.高森町不妊治療費助成事業医療費等証明書（領収書、明細書をつける） 3.長野県不妊治療費助成金交付決定通知書（交付を受けた方） 4.医療保険被保険者証の写し町処理欄受理日年月日年月日交付決定額交付決定日受付番号交付・不交付円様式第３号（第６条関係）年高森町長月日様医療機関等住所名称主治医印高森町不妊治療費助成事業医師証明書不妊治療について、下記のとおり証明します。記夫の氏名生年月日年月日妻の氏名生年月日年月日今回の治療開始年月日不妊治療の内容特記事項年月日様式第４号（第６条関係）年高森町長月日様医療機関等住所名称主治医印高森町不妊治療費助成事業医療費等証明書年度における不妊治療に係る医療費等の本人負担額を次のとおり領収したことを証明します。１受診者等住所高森町氏名２領収金額受診等月医療費（薬剤費）のうち自己負担額４月円５月円６月円７月円８月円９月円 10 月円 11 月円 12 月円１月円２月円３月円 ※この証明書は、医療機関、薬局ごとに必要です。 ※受診者が添付する書類領収書明細書様式第６号（第８条関係）年高森町長月日様請求者住所氏名印高森町不妊治療費助成金請求書高森町不妊治療費助成事業実施要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。１交付請求額円２振込先金融機関名預金種目フリガナ口座名義人みなみ信州農協八十二銀行飯田信用金庫普通・当座支口座番号店名支店