団体登録シート能代市市民活動支援センターこちらにご記入いただいた個人情報等は厳重に管理し、当センターからの連絡等以外に利用しません。省略せず正確なご記入をお願いいたします。未記入がある場合は再度記入をお願いすることがありますのでご了承ください。申請日平成　年　月　日記入者名ふりがな１．団体名２．代表者役職名及び氏名ふりがな〒　－３．事務所所在地（個人宅の場合は役職名と氏名を記入）役職名氏名４．ＴＥＬ　(　)　－５．ＦＡＸ (　)　－６．E-mail □有（　＠　）　□無７．ＵＲＬ □有（http://　）８．会員数名（男性　名／女性　名） □無〒　－役職名９．連絡先（事務所所在地以外の場氏名合に記入。個人宅の場合は役職名と氏名を記入）ＴＥＬ(　) －　ＦＡＸ(　)　－１０．設立年月日 □昭和 □平成年　月　日（法人の場合は登記簿上の成立年月日）１１．設立目的（既存資料の添付可）１２．活動の分野裏面に記入してください。 □能代市内全域　□旧能代市　□旧二ツ井町　□能代山本地域１３．活動地域 □その他（　）１４．会報等の発行 □有（名称　年　回発行）　□無１５．活動内容（既存資料の添付可）１６．活動予定（既存資料の添付可）１７．活動の日時・拠点・場所等 ※情報公開についての承認事項能代市市民活動支援センターでは、ホームページ上で登録団体の情報を提供しております。以下の項目のうち、情報を公開してもよい項目の□にレ点をご記入ください。これらの項目以外は原則として公開いたします。 □３．事務所所在地　□４．ＴＥＬ　□５．ＦＡＸ　□６．E-mail 該当する番号の隣の欄に○を記入してください。ただし、複数の活動分野にわたる場合は、主な活動の欄に◎に記入してください。 ①保健、医療又は福祉の増進を図る活動 ②社会教育の推進を図る活動 ③まちづくりの推進を図る活動 ④観光の振興を図る活動 ⑤農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動 ⑥学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動 ⑦環境の保全を図る活動 ⑧災害救援活動 ⑨地域安全活動１２．活動の分野 ⑩人権の擁護又は平和の推進を図る活動 ⑪国際協力の活動 ⑫男女共同参画社会の形成の促進を図る活動 ⑬子どもの健全育成を図る活動 ⑭情報化社会の発展を図る活動 ⑮科学技術の振興を図る活動 ⑯経済活動の活性化を図る活動 ⑰職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動 ⑱消費者の保護を図る活動 ⑲前各号に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又は援助の活動 ⑳その他（　）平成２７年４月版受付職員