（様式１） 平成 年 月 日 “豊かさ”実感都市・かごしま応援寄附金管理システム構築業務委託契約に係る 制限付き一般競争入札参加資格審査申請書 鹿 児 島 市 長 殿 住 所 名称・商号 代表者氏名 ㊞ “豊かさ”実感都市・かごしま応援寄附金管理システム構築業務委託契約に係る制限付き一般 競争入札の参加資格を得たいので、関係書類を添えて申請します。 なお、この入札参加資格審査申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないこと を誓約します。 １ 入札参加要件 (1)地方自治法施行令第１６７条の４の規定 （ 該当 ・ 非該当 ） (2)鹿児島市業務委託等有資格業者の指名停止 （ ある ・ なし ） (3)納期の到来している市税の完納 （ 滞納あり ・ 滞納なし ） (4)プライバシーマーク制度認証を取得している （ ある ・ なし ） (5)本業務と同様な業務の受託実績 （ ある ・ なし ） (6)入札参加者間の資本関係・人的関係 （ ある ・ なし ） (7)暴力団排除対策要綱に基づく入札参加除外措置 （ ある ・ なし ） (8)暴力団又は暴力団員の統制下にある団体 （ 該当 ・ 非該当 ） 【連絡先】 所 属 氏 名 電 話 E-mail ＦＡＸ （様式２） 会 項 社 概 要 目 内 容 会 社 名（本社・本部） 所 在 地 代表者氏名 電話・ＦＡＸ 電話 ＦＡＸ 設立年月日 従業員総数 人（常勤職員 人、非常勤職員 総売上高 円 うち、官公庁の事業に関するもの 財務状況 流動比率 流動資産 千円 流動負債 千円 ×１００＝ ホームページ http:// 主な業務内容 （基本理念・経営理念等） ※ 人） 定款、財務諸表、会社概要パンフレットもこの様式に添付すること。 円 ％ （様式３） 業 契約の相手方 務 実 績 調 件 名 書 契約期間 契約金額（円） １ 平成 平成 年 ～ 年 月 日 月 日 年 ～ 年 月 日 月 日 年 ～ 年 月 日 月 日 年 ～ 年 月 日 月 日 年 ～ 年 月 日 月 日 ２ 平成 平成 ３ 平成 平成 ４ 平成 平成 ５ 平成 平成 １．上記実績に係る契約書の写し又は履行証明書（どちらか１部）を添付すること。 ２．契約金額は、消費税込の金額を記入すること。 ３．直近かつ本市と人口規模が同程度の自治体の実績を優先して記入すること。 （様式４） 平成 質 問 年 月 日 書 “豊かさ”実感都市・かごしま応援寄附金管理システム構築業務委託契約について、次のとお り質問します。 鹿 児 島 市 長 殿 住 所 名称・商号 担当者氏名 電話 FAX E-mail № 資料名 ページ 番号等 質 問 回 答 １ ２ ３ ４ ５ １．質問がある場合は、平成２８年５月１８日（水）１７時１５分 せること。 ２．連絡先等 [email protected] までに電子メールで問い合わ
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