入会申込書 - 東京パスポート学院

入
会
申
込
書
申込日(西暦)
年
月
日
希望コース【一般英会話コース／キッズコース／ＴＯＥＩＣコース】
フリガナ
姓
名
氏名
生年月日
西暦
年
月
日生(満
歳) 小・中・高・大
年
□男
□女
〒
現住所
電話番号
Ｅ－ｍａｉｌ
(
携帯
)
ＰＣ：
携帯：
父：
母：
(
)
フリガナ
保護者名
(未成年者のみ記入)
緊急連絡先
氏名
続柄（
）電話番号
(
)
ご住所
会社名：
勤務先
住所：〒
電話番号：
(キッズコースは保護者の方)
習い事
(
)曜日：
(
)曜日：
(
)
(
)曜日：
(キッズコースのみ記入)
アレルギー
あればご記入ください。
既往症等
(キッズコースのみ記入)
(1)ホームページやパンフレット等に写真を掲載する場合がありますが、掲載しても差し支えあ
りませんか？（ある・ない）
(2)当学院をお知りになったきっかけは何ですか？
写真掲載他
ホームページ
チラシ広告
知人・友人の紹介(
様)
その他(
)
(3)現在ご家族が「東京パスポート学院」又は「すくすくワールド」をご利用されていますか？
（東京パスポート学院・すくすくワールド＜認証コース・一時預かりコース>)を利用
当学院に対し特に留意してほしい点、当学院を選ばれた理由
別紙申込規約に同意して申し込みいたします。
年
月
日
印

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