自立支援医療(育成医療)補装具費用請求書 平成 年 月 日 （請求先） 廿 日 市 市 長 様 請求者 住 所 名 前 印 （続柄 ） 製造(販売)業者（業者請求の場合のみ記入） 住 所 名 前 金 印 円(請求額 D ) 自立支援医療(育成医療)給付による治療用装具に要した費用として，次のとおり請求します。 氏名 受 受給者番号 給 者 生年月日 平成 年 月 日 疾患の種類 装具の名称 及び形式 製造業者 平成 補装具交付年月日 住所 〒 年 月 日 名前 (又は販売業者) 上記のとおり，受給者本人に補装具を装着適合したことを認めます。*1 平成 年 月 日 指定医療機関名 担当医師 印 補装具代金総額 A 円 医療保険給付額 B 円 自己負担額（次のア,イの額を比較して低い額を右の欄に記入） C 円 A×0.1 (10 円未満四捨五入) 円 (補装具交付月に自己負担上限額管理票に記載 された金額があればそれを差し引いた金額。) 円 ア 補装具代金総額の 1 割の額 イ 自己負担上限額 請 ＊1 ＊2 求 金 額 D（＝A－B－C） 円 補装具の装着適合について別に医師の証明書がある場合は，この欄の証明を省略しても構いません。 添付書類 保護者が請求する場合 □補装具代金領収書（写し可） □補装具代金の明細書（領収書に明細がない場合） □保険給付決定通知書 □自己負担上限額管理票 □口座振替依頼書 業者が請求する場合 □領収書又は補装具代金の内訳書 □保険給付決定通知書 □自己負担上限額管理票 □委任状 □口座振替依頼書 この用紙は、日本工業規格 A 列４番とする。
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