耐震シェルター設置工事補助金交付申請書

第19号様式(第29条関係)
年
新発田市長
月
日
様
新発田市木造住宅耐震シェルター設置工事補助金交付申請書
新発田市木造住宅簡易補強工事等支援事業補助金交付要綱の規定に基づく耐震シェル
ター設置工事補助金の交付を受けたいので、必要書類を添えて申請します。
住
申
請
(所
有
所新発田市
者住宅の所在地
者) 氏
名
電
世
帯
新発田市
話番
要
印
号 (
件
（該当する□にレ印を記入すること。）
)
□６５歳以上の者
□身体障害者手帳の交付を受けている者
事業概要
耐震診断年度
年度耐震診断番号
号
耐震シェルター
設置工事以外の
工事費(予定額)
円
年月日∼
年月日
予定工事期間
収
入
支
事業費
補助金額
※1
円
補助金額
※2
円
金
円
計
円
自
己
資
合
地震保険
地
震
保
険
―
加
入
加入保険名
の
有
耐震シェルター設置
工事に要する経費
(予定額)
円
合
円
計
無
有
契
約
地震保険等の加入による地震保険料等の補助金額
補助金の総額
(※1＋※2＋※3)
出
年
・
無
数
年
※3
円
円
※1 「30万円」と「耐震シェルター設置工事に要する費用に 3分の1を乗じて得た額(1,000
円未満切捨て)」を比較して、いずれか少ない額を記入してください。
※2 「10万円」と「※1で算出した金額に2分の1を乗じて得た額(1,000円未満切捨て)」を
比較して、いずれか少ない額を記入してください。
※3 「6,000円に契約年数 (5年を上限とする。)を乗じた額」と「地震保険料等の総額に 2
分の1を乗じて得た額(100円未満切捨て)」を比較して、いずれか少ない額を記入してく
ださい。
補助金口座振替欄(補助金の振込みを口座振替と希望する方のみ記入 )
銀
銀行・信金
労金・信組
農協・漁協
本店
行
預
支店
金
種
1
2
目
3
4
普通預金
当座預金
貯蓄預金
その他
等
金融機関コード
フ
リ
口座
ガ
名
店舗コード
口座番号
ナ
義人
添付書類
(1) 簡易補強工事計画書の写し
(2) 簡易補強工事に要する経費の見積書の写し
(3) 申請者又は世帯の構成員が高齢者等であることを証明する住民票又は身体障害者
手帳の写し
(4) 地震保険等に係る保険証券等の写し (地震保険料等が補助対象経費となる場合 )
(5) その他市長が必要とする書類

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