第17回ひろしまクロスカントリー大会 団体参加申込書 ( 団 体 名 枚中 枚目） 代表者氏名 〒（ - ） コピー使用可 代表者住所 ＴＥＬ（ 名 前 フリガナ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 性別 生年月日〔西暦〕 年齢 同伴者 の有無 （１㎞ﾌｧﾐﾘｰ） ） 競技種目 コード 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 参加費合計 円 送付先 〒727-8501広島県庄原市中本町一丁目10-1 庄原市教育委員会 教育部 生涯学習課 スポーツ振興係 ＦＡＸ：0824-73-1254 E-mail：[email protected] 誓 約 書 参加費合計については、最終ページに記載 をお願いいたします。 わがチーム・団体は、大会開催中に発生した事故については自己の責任とし、主催者に対して一切迷惑をかけないことを誓います。 また、住所（市町村名）・氏名・肖像等を大会関係印刷物及び報道などに使用することを承諾します。 平成28年 月 日 代表者 氏 名 ㊞ 参加料振込先 （団体申込は必ず下記の口座へ振り込んで下さい。払込取扱票は使わないで下さい。） 金融機関名 口座番号 庄原農業協同組合 （普）７９０２１４０ 支店名 口座名 西城支店 ジ ッ コ ウ イ イ ン カ イ ヒガシ タ イ ジ ひろしまクロカン実行委員会 東 泰治 ■競技種目コード表 種目 部門 コード 小学生男子2年生以下 1 1㎞ファミリーの部 小学生女子2年生以下 2 （保護者同伴可） 小学生男子3･4年生 3 小学生女子3･4年生 4 小学生男子5･6年生 5 1.5㎞の部 小学生女子5･6年生 6 中学生男子 7 中学生女子 8 高校生女子 9 一般男子（18歳～34歳） 10 一般男子（35歳～49歳） 11 3㎞の部 一般男子（50歳～59歳） 12 一般男子（60歳以上） 13 一般女子（18歳～34歳） 14 一般女子（35歳～49歳） 15 一般女子（50歳～59歳） 16 一般女子（60歳以上） 17 高校生女子 18 高校生男子 19 一般男子（18歳～34歳） 20 一般男子（35歳～49歳） 21 一般男子（50歳～59歳） 22 5㎞の部 一般男子（60歳以上） 23 一般女子（18歳～34歳） 24 一般女子（35歳～49歳） 25 一般女子（50歳～59歳） 26 一般女子（60歳以上） 27 高校生男子 28 一般男子（18歳～34歳） 29 一般男子（35歳～49歳） 30 8㎞の部 一般男子（50歳～59歳） 31 一般男子（60歳以上） 32 一般男子（登録競技者） 33 一般女子（登録競技者） 34 ●年齢は、大会当日（平成２８年８月２０日）を基準にします。
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