～船員保険の生活習慣病予防健診を受診された方へ～ 保健指導実施のための船舶所有者への個人情報提供の同意について 船員保険では、「高齢者の医療の確保に関する法律」により平成 20 年度からメタボリックシン ドロームに着目した特定健康診査・特定保健指導が義務付けられたことに伴い、健診結果から生活 習慣の改善をお勧めしたい方に対して、保健師・管理栄養士による特定保健指導を行っています。 実施にあたりましては、日程調整等のご協力をいただくため、船舶所有者様（または漁協様。以 下同じ。 ）に、特定保健指導が必要と判定された方のお名前と保険証の記号番号を記載した名簿を 提供させていただく場合がございます。（上記以外の情報は名簿に記載されません。） もし、特定保健指導の対象となられた場合に、ご自身のお名前と保険証の記号番号が名簿に記載 され、船舶所有者様に提供されることにご同意いただけない方は、裏面の「不同意書」にご記入い ただき、本書を受け取られてから１週間以内に一般財団法人船員保険会までお送りくださいますよ うお願いいたします。 ※あらかじめご本人様から特段のお知らせがない場合は、 「同意」 （黙示）をいただいたものとして船舶所有 者様に名簿を提供させていただく場合がございますので、ご了承くださいますようお願いいたします。 （個人情報保護法第 23 条第 2 項） ※昨年度以前に「不同意書」をご提出された方で今年度も同意いただけない場合は、お手数ですが再度お送 りくださいますようお願いいたします。 ※被扶養者の方及び任意継続に加入中の方は、提出の必要はございません。 健診から特定保健指導までの流れ 健診を受診 健診結果から 特定保健指導が 特定保健指導の 必要と判定された方の 対象者を抽出 名簿を船舶所有者様へ送付 保健師・管理栄養士が 船舶所有者様を通じて 特定保健指導を実施 特定保健指導の 日程を調整 ※船舶所有者様を通じてご案内させていただく特定保健指導は、一般財団法人船員保険会又は船員保険 から委託を受けた特定保健指導の専門機関が実施いたします。 ※船舶所有者様を介さずに、直接、特定保健指導実施機関で保健指導を受けていただくこともできます。 詳しくは、一般財団法人船員保険会（03-3407-6063）までお問い合わせください。 不同意書 健診の結果、特定保健指導の対象者と判定された場合、私の氏名及び保険証の記号番号が名 簿に記載され、船舶所有者に提供されることに同意しません。 記入年月日：平成 年 月 日 ふ お り 名 前 が （ 自 な 署 ） 電話番号（日中の連絡先） 会 社 名 保 険 証 （船員保険被保険者証） 健 診 を 受 け た 記 号 番 号 日 平成 年 月 健診機関の名称（所在市町村） 日 区 町 市 村 ※記載内容にもれ等がある場合には、電話にて記載内容のご確認をさせていただきます。 【送付先・お問い合わせ先】 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷 1 丁目 5 番 6 号 SEMPOS ビル 6F 一般財団法人 船員保険会 施設事業部 TEL 03-3407-6063（受付時間：平日午前 9 時～午後 5 時） ※不同意書の提出は郵送でお願い致します。 ※健診機関にはご提出されませんようお願い致します。 ※お手数ですが、ご送付頂く際の封筒・切手等につきましては各自でご用意いただきますよう お願い致します。
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