第２号様式(第１６条関係) 地域力を育むモデル事業提案書 年 南房総市長 月 日 様 団体名 提案者 代表者名 住 印 所 電話番号 ( ) 南房総市地域力を育むモデル事業を実施したいので、南房総市地域力を育むモデル 事業交付金交付要綱第１６条の規定により次のとおり提案します。 テーマ 地域と協働で取り組む認知症カフェ ～認知症者とその家族、地域住民、専門職、誰もが集い交流し 楽しめる場の実現に向けて～（２年目） 健康支援課 担当課 事業の名称 事業の目的及び その概要 事業実施予定期間 平成 年 月 交付金要望額 備考 この提案書には、次の書類を添付すること。 (1) (2) (3) (4) (5) 事業計画書 事業スケジュール 事業収支計画書 団体の概要・活動実績調書 その他市長が必要と認める書類 日 ～ 平成 円 年 月 日 別紙１ 事 業 計 画 書 （１） 具体的な事業内容 【提案募集概要書を参考に具体的にどう事業を実施するかを記載】 （２） 事業の協力団体、関係団体 【今回の事業において連携・協力を図る関係団体名を記載】 １事業内容 （３） 事業の対象者 【想定している事業の対象者を記載】 （４） 事業の実施場所 （５） 事業のＰＲ方法 【今回の事業を実施するに当たりどのような方法で周知するのか】 （６） 事業効果に対する予測 【効果や成果、波及効果など】 （１） 市が果たす役割 （２） 提案団体等が果たす役割 ２役割分担 （３） 役割分担（協働）によってもたらされる効果 1 別紙２ 事業スケジュール 月 内 容 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 2 備 考 別紙３ 事業収支計画書 団体名 事業名 1 収 入 (1) 市民力を育むモデル事業実施に伴って生じる収入 科 目 金 単位：円 額 摘 要 収入小計① 市交付金② 小計③【①＋②】 (2) 事業収入以外の自主収入 科 目 金 額 摘 要 目 金 額 摘 要 収入小計④ (3) 収入合計 科 収入総額⑤【③＋④】 3 2 支 出 単位：円 科 目 金 額 交 付 対 象 経 費 交付対象経費総額⑥ 交 付 対 象 外 経 費 交付対象外経費総額 (支出小計⑦) 支出総額⑧【⑥＋⑦】 ※収入総額⑤と支出総額⑧は合致する。 4 摘 要 別紙４ 団体の概要・活動実績調書 １ 団体の概要 (1) 団体名 (2) 所在地 (3) 設立年月日 代表者名 (4) 会員数 (5) 会費 1人 円／年間 (6) 入会条件 (7) 活動目的 ２ これまでの主な活動実績 (申請事業ではなく団体の活動実績：関連資料はA4サイズ3枚まで) ３ 自己評価及び団体PR ※ 団体規約及び団体名簿（住所、氏名、団体での役職を記載したもの）を提出してくだ さい。 5
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