城山病院入院申込書兼連絡先一覧表

城山病院　入院申込書兼連絡先一覧表
私は、城山病院へ
（　）入院を申し込みます
平成　年　月　日
（　）介護病棟の入所を申し込みます
平成　年　月　日
（　）連絡先をお知らせします　平成　年　月　日
記入者
利用者
氏　名
住　所
電　話
第１連絡先
氏　名
（続柄）
住　所
電　話
携　帯
第２連絡先
氏　名
（続柄）
住　所
電　話
携　帯
第３連絡先
氏　名
（続柄）
住　所
電　話
携　帯
再入院等更新日　平成　年　月　日　㊞
平成　年　月　日　㊞
八王子保健生活協同組合　城山病院　医事課

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